低频电刺激 营养师
突触增强或重建[1]
潜伏通路的使用[2]
[1] 方丽波, 王拥军. 脑卒中后吞咽困难 的康复及 治疗[ J] . 中 国康复理论与实践, 2005, 11( 5) : 40 4- 405. [2] F r e ed M I , F r ee d L , Cha t bur n RI , et al. E lec tr ica1 st imula t io n for sw allowing disorders caused by stro ke [ J ] . Respir Care ,2001, 46( 5) : 466- 474.
损伤表现
皮质损伤引起的吞 咽障碍主要表现吞 咽反射启动延迟[1]
脑干损伤导致的吞 咽障碍主要是咽阶 段延长[2]
[1] Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stoke[J].J Bri Med, 1987, 295: 411—414. [2] Hamdy S, Rothwell JC, Brookes DJ, et al. Identification ofthe cerebral loci processing human swalloing with H215O PETactiviation[J]. Neuro,1999, 81:1917—1926.
中枢恢复机制
康复组患者康复训练前、后激活脑区图
魏新华，戴建平，等. 脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009， 31：812-816.
中枢恢复机制
早期-病灶对侧半球、 皮层下结构
A
后期-病灶周边神经网络的代 偿形成[1]
B
C
感觉运动区功能恢复[2]
指导临床康复策略制定-康复重 点由外周向中枢转变
Gorden 等[2]对 “岛盖综合征” 患者的研究表明 单侧中央前回下 部和额下回后部 损伤可导致皮质 型假性延髓麻痹
秦海强等[3]报道右 侧大脑半球损伤导 致吞咽障碍的 1 例 典型患者, 行电视 透视吞咽功能检查 提示存在吞咽延迟、 对稀液体出现持续 穿透并发生间断误 吸
[1] Hamdy S, Rothwell JC, Aziz Q, et al. Organization and reorga-nization of human swallowing motor cortex: implications forrecovery after stroke[J]. Clinical Science,2000, 99: 151—157. [2] Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stoke[J].J Bri Med, 1987, 295: 411—414. [3] 秦海强, 张婧. 单侧大脑半球损伤导致吞咽困难一例[J]. 中国卒中杂志, 2007, 3: 236—238.
r-INS - 岛叶（吞咽相关的感觉运动过程） ACG - 扣带回前部（吞咽的调节） Cer - 小脑（协调性）
Li s, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009 ,80:1320-1329.
损伤机制
可能存在吞咽中枢的单侧化[1]
吞咽功能需要双侧通路维持[2]
[1] Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, et al. Explaining oropharyngeal dysphagia after unilateral hemispheric stroke [J]. Lancet,1997, 350: 686—692. [2] 张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系[J]. 中国卒中杂志,2007,3:214—219.
半球前部
致严重吞咽障碍,但没有口、舌的失用、 言语损伤[1]
辅助运 动区
容易导致误吸
运动前区
吞咽运动计划受损, 而肌力减弱则不明显[2]
[1] 张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系 [J]. 中国卒中杂志,2007,3:214—219. [2] Hamdy S,Aziz Q,Thompson DG, et a1.Physiology and pathophysology of the swallowing area of human motor cortex[J].Neural Plast, 2001, 8: 91—97.
经颅磁刺激
促进轴突发芽[1]
影响神经递质的传递[2]
促进脑源性神经生长因子[2]
调节局部血流[3]
[1] ]KoleMH,FuehsE,ZiemannU,etal.Changes in 5-HTIA andNMDA binding sites by a single raPid transeranial magnetie stimulation Proeedure in rats[J].BrainRes,1999Mayl,826(2):309一312. [2] MiehaelN,GoslingM,ReutemannM,etal.Metabolic changes after repetitive transeranial magnetic estimulation (rTMS)of the left Prefrontaleortex:asham一eontrolled proton magnetic resonance spectroscoPy(IHMRS)study of healthy brain[J:.Eur J Neurosei,2003Jun,17(11):2462一2468. [3] RollnikJD，Dusterhoft A，Dauper J，et al． Decreaseof middlecerebral arterybloodflowvelocityafter low－ frequencyrepetitivetranscranial magnetic stimulationof the dorsolateral prefrontal cortex [J]. ClinNeurophysiol，2002，113:951－955.
脑可塑性
系统间功能重组
神经轴突发芽
学习和记忆 药物
轴突上离子通道的改变
突触的调制
功能训练
其他
治疗措施
认知训练
经颅磁刺激
促进中枢恢复
电针 生物反馈
低频电刺激疗法
改善血液循环[1]
电针
保护组织器官
减轻损伤[2]
促进神经轴突再生 反射弧的重建[3]
[1] 左芳，石现，田嘉禾．电针对脑梗塞患者脑葡萄糖代谢的影响[J]．中华中医药学刊，2008，26（4）： 742-743. [2] 王家有，宿宝贵，潘三强，等.电针对脑梗塞大鼠缺血半影区微血管和神经细胞超微结构的影响[J].解剖学研 究，2005，27（4）：274-278. [3] 贾宝辉，刘志顺，聂彬彬，等.不同穴位电针的脑功能磁共振研究[J]．北京中医药， 2010，29（1）：18-20.
病例

患者李某某，男性，48岁 急起右侧肢体无力、饮水呛咳、言语不能1月余 头颅MRI示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞 既往有高血压病史10余年 右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，软腭上抬可 ，咽反射 迟钝 30ml饮水试验4级 口腔期：唇舌灵活性差，食物咀嚼、后送慢，分 次吞咽 咽期：咽部感觉减退、吞咽延迟
内容
吞咽正常生理过程
吞咽障 3
4
吞咽障碍管理
中枢恢复机制
正 常 组 激 活 脑 区 图
练吞 前咽 激障 活碍 脑组 区康 图复 训
魏新华，戴建平，等. 脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009，31： 812-816.
M1 – 中央前回（脑内神经信息处理与传递过程） Inf OFG –额叶眶部皮质 IFG Oper –额下回 S1 – 中央后回（感觉刺激的整合） MTG – 颞中回（味觉感知）
Humbert IA, McLarln DG, Kosmatka K,et al. Early deficits in cortical control of swallowing in Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis. 2010,19:1185-1197.
脑卒中后吞咽障碍的中枢 机制与管理
南京医科大学附属脑科医院 康复医学科 刘莉
内容
吞咽正常生理过程
吞咽障碍中枢机制 吞咽障碍中枢恢复机制
1 2 3
4
吞咽障碍管理
内容
吞咽正常生理过程
吞咽障碍中枢机制 吞咽障碍中枢恢复机制
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吞咽障碍管理
吞咽生理
正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程
吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过 程是复杂的反射活动
正常吞咽：协调、流畅
概念
咽反射
吞咽反射
反射性吞咽
自主吞咽
流行病学
37% ~78%[1]的患者出现不同程度的吞咽障 碍，国内报道发生率62.5%[2]
脑血管意外(急性期)国外文献报道
[1]Martino R, Foley N, Bhogal S, et al.Dysphagia after stroke:incidence,diagnosis, and pulmonary complications [J]. Stroke, 2005,36:2756—2763. [2]孙伟平.115 例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估[J]. 中国 康复理论与实践, 2006, 4: 282—284.