其他：
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心血管病变：
各种病因高血压的诊断频率（%）
作者、报告年份 Gifford1969 例数 N=4339 原发性高血压 慢性肾脏疾病 肾血管疾病 主动脉缩窄 原发性醛固酮 柯兴综合征 嗜铬细胞瘤 口服避孕药
Company Logo Berglun等1976 689 Rudnich等1977 665 Danielson等1981 1000 Siuclair等1987 3783
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肾血管性高血压
治疗：
经皮肾动脉成形术
手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除
双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧
肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB
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原发性醛固酮增多症
病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致 水钠潴留所致
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病理和发病机制
大血管病变：先天性主动脉缩窄和多发性大动 脉炎等，可在主动脉各段造成狭窄。
颅脑病变：主要是由于颅内压增高所致。
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高原病：主要与高原气压及氧分压低致组织缺
氧有关。
病理和发病机制
口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS 而致血压增高，停药可逐渐恢复。
突发高血压或原来控制良好的高血压恶化
多囊肾的家族史
肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全 服用药物：避孕药、激素等 阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗
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睡眠呼吸暂停综合症
继发性高血压的临床表现线索
阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质 增生 低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多 症 向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症 浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压 血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主 动脉缩窄、大动脉炎
镜下可见管型和红细胞 肾功能不全
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肾实质性高血压
原发性高血压伴肾脏损害的鉴别
原发性高血压伴肾脏损害 长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常 肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿） 面色红润 血压较容易控制
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肾实质性高血压 肾功能不良后出现高血压 肾小球滤过功能障碍（蛋白尿） 面色苍白（合并贫血） 血压高且难以控制
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操作流程
检查前准备：
停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米 洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、 烟草 如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周： β受 体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB 、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂 可使用维拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪 等控制血压
原发性醛固酮增多症的分型
原醛时CT可能的表现
双肾上腺正常
单侧大腺瘤 (>1 cm), 单侧肾上腺单支增粗, 单侧微腺瘤 (≤1 cm),
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双侧大腺瘤或微腺瘤 (或两者同时存在)
不同类型原醛的常见CT表现
醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 <2 cm) 特发性醛固酮增生症 ：双肾上腺正常或结节样改
肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤 主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞 睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征 严重贫血
内分泌性高血压：
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
5-10%
95%
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继发性高血压
定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血 压。 临床意义： 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压； 2.如能祛除病因，可根治高血压； 3.明确病因，药物治疗有的放矢； 4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高。
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常见病因
6H表现：

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Hypertension(高血压) Headache(头痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代谢状态) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗)
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继发性高血压的特征
筛查对象
中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者
降压药联合治疗效果差
急进性和恶性高血压患者
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提示继发性高血压的病史及临床表现
高血压的病程、血压水平、治疗的反应：
顽固性恶性高血压；
肾血管性高血压
是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压
病因：
多发性大动脉炎
肾动脉纤维肌性发育不良
动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，
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激活RAAS
肾血管性高血压的临床特征
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肾血管性高血压
诊断线索： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助 于诊断 肾动脉造影可明确诊断
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嗜铬细胞瘤
起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜 铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或 阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱
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嗜铬细胞瘤
10%规则：
10%在肾上腺外
10%呈恶性
10%为家族性
10%出现于儿童
10%瘤体在双侧
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停用安体舒通，如需要减少降压药的用量
药物治疗
不能手术患者给予药物治疗 从长期考虑, 原醛（腺瘤或单侧增生）患者 肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效 益比 双侧肾上腺增生者建议药物治疗： 盐皮质激素受体拮抗剂： 螺内酯或依普利酮
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用药剂量及注意事项：
1.常规检查
血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声；
2.专业范畴检查：
血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平
主动脉和肾动脉CTA或MRA、肾和肾上腺CT或MRI，睡眠
呼吸监测。
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肾实质性高血压
很常见
诊断线索：
肾炎病史、多囊肾家族史
尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性
89% 5 4 1 0.5 0.2 0.2 —
94% 4 1 0.1 0.1 — — —
94% 5 0.2 0.2 — 0.2 — 0.2
95.3% 2.4 1.0 — 0.1 0.1 0.2 0.8
92.1% 5.6 0.7 — 0.3 0.1 0.1 1.0
6
病理和发病机制
肾性高血压主要发生于：
继发性高血压鉴别诊断
主要内容
一 继发性高血压常见病因分 类
二
继发性高血压的病理和发 病机制
继发性高血压的常见临床 表现 继发性高血压的临床诊断 方法及治疗
三
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四
高血压
高血压是一种以体循环动脉压升高为主 要特点，由多基因遗传、环境及多种危 险因素相互作用的全身性疾病。 原发性高血压 继发性高血压
变
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌： 通常直径 >4 cm
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，偶而直径较小
治疗
单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上 腺切除 如患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐
皮质激素受体拮抗剂
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围手术期注意事项：
术前处理 : 纠正高血压和低钾血症 术后处理 : 术后尽早测定血浆醛固酮及肾素活性 术后第1天停止补钾
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10%为多发性
嗜铬细胞瘤的临床特点
阵发性血压显著升高，或持续性血压升高 阵发性加重 高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、 大汗三联症 体型多消瘦 CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直 径3～5cm以上
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嗜铬细胞瘤的临床特点
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肾血管性高血压
各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分 支狭窄引起血流动力学严重障碍 动脉粥样硬化 大动脉炎 纤维肌性发育不良
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肾素-血管紧张素-醛固酮系统
以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子
醛固酮
肾素 刺 激 分 泌 醛 固 酮
血管紧张素原 血管紧张素I
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原发性醛固酮增多症
仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% to 37%) 多见于严重病例 50%肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患者 血钾 <3.5 mmol/L 低钾血症敏感性及特异性较低, 在原醛的诊断中预测价值不 大
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原发性醛固酮增多症的筛查
肾实质病变
肾动脉病变
肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，
间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小
动脉狭窄。
肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。
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肾实质性高血压病因
急性和慢性肾小球肾 炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、马蹄肾、肾 发育不良 肾结核、肾结石、肾 肿瘤 结缔组织疾病所致肾 脏病变 糖尿病肾病 肾淀粉样变 放射性肾炎 创伤性肾损害 泌尿道阻塞所致肾脏 病变
安体舒通起始剂量 12.5 to 25 mg qd. 逐渐达到最大有效剂量， 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始剂量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性肾脏疾病 III 期(GFR <60 mL/min/1.73m² ), 安体舒通及依普利酮用药要慎 重，因有高钾血症的风险。 IV期 患者应避免应用