胸腔穿刺抽气/抽液术知情同意书
姓名___________性别_____年龄____科室____床号_____住院号_____________
考虑诊断____________________________________________________________
根据病情拟行
该治疗手术可能发生以下情况：
一、麻药过敏或麻醉意外诱发心律失常，心跳、呼吸骤停或猝死。

二、手术后感染，胸腔感染、脓胸或感染播散。

三、损伤邻近血管、神经、器官；
四、穿刺致出血、气胸、血胸、血气胸或咯血，甚至需外科手术处理。

五、穿刺致胸膜反应甚至休克，复张后肺水肿。

六、肿瘤种植：沿穿刺途径发生。

七、致气胸或气胸加重需抽气或胸腔闭式引流术。

八、低氧血症。

九、穿刺或引流不成功。

十、穿刺致皮下气肿、纵隔气肿，必要时需切开引流。

十一、其他___________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 以上情况由经治医师已向家属及（或）病员作了详细说明，家属及（或）病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该检查治疗手术方案。

具同意书人签名_______________________ 与病人关系_____________________
__________科______病房，向家属交代病情医师签名_____________________
________年___月___日___时___分。