腹部第一节概论一、境界与分区（一）境界上界:剑突、两侧肋弓下缘，经11、12肋游离缘直至12胸椎棘突连线。

下界：耻骨联合上缘、两侧耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟壁髂前上棘、髂嵴、髂后上棘至第5腰椎棘突连线。

（二）分区以两侧腋后线的延长线为界，分为前方的腹前外侧壁和后方的腹后壁。

腹部九分法: 上水平线—两侧肋弓最低点连线下水平线—两侧髂前上棘或髂结节连线；两侧垂直线—过两侧腹直肌外侧缘或腹股沟中点二、表面解剖（一）体表标志1、耻骨联合：左右髋骨在前方连结处，由纤维软骨构成。

是小骨盆上口的标志。

2、髂嵴:髂嵴前端为髂前上棘，后端为髂后上棘。

两侧髂嵴最高点连线平对第4腰椎棘突，是重要的腰穿标志。

3、半月线：为沿腹直肌外侧缘的弧形线，右侧半月线与肋弓相交处为胆囊底体表投影，又称Murphys点第二节腹前外侧壁一、层次：皮肤→浅筋膜→肌层→股横筋膜→腹膜外组织→壁腹膜（一）、皮肤：除腹股沟附近的皮肤外，其它部位的皮肤移动性较大。

腹部皮肤的神经分布如下：肋间神经:7—剑突平面；10—脐平面；12—髂前上棘平面腰神经：1—腹股沟平面（二）浅筋膜:含大量脂肪，但脐处无脂肪。

腹壁下部（脐平面以下）分两层：浅层称Camper筋膜，富含脂肪深层为膜样层，称Scarpa筋膜，后者向下在腹股沟韧带下方附着于阔筋膜，在中线附着于白线、也可以与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相连。

（三）肌层1、三层扁肌◁3层扁肌不同方向的交错排列，可增强腹壁对内脏的保护作用，防止腹壁疝的发生。

◁外科手术分离肌层时应循肌纤维方向进行。

2、腹直肌♢位于白线两侧、腹直肌鞘内♢是上宽下窄的带形多腹肌♢有3～4条腱划，此处常有血管通过。

♢在腱划处与腹直肌鞘前层结合紧密，但与腹直肌鞘后层结合疏松。

3、腹直肌鞘♤是包裹腹直肌的鞘状结构♤由腹前外侧壁三层扁肌的腱膜形成♤分前后两层，前层由腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜前层构成；后层由腹内斜肌腱膜后层、腹横肌腱膜构成。

腹直肌鞘形成的结构（1）白线linea alba由两侧的腹直肌鞘在腹前壁正中线上交织形成特点:①上宽下窄②坚韧而少血管③约在中部有一脐环（2）半月线seminunate line由腹直肌鞘前、后层在腹部直肌外侧融合而成,呈凸向外侧的弧形（3）弓状线acuate line♤位于脐下4～5cm处，是腹直肌鞘后层的游离下缘呈凸向上方的弓形♤此线以下鞘的后层全部转移至腹直肌的前面参与构成鞘的前层，即此线以下缺乏鞘后层。

♤弓状线以下，腹直肌直接与腹横筋膜相贴。

（四）腹横筋膜贴于腹横肌和腹直肌内面，在上腹部较薄，在腹股沟区增厚。

在腹股沟中点上方1.5㎝处呈漏斗装突出，其起始处呈卵圆形的孔，形成腹股沟管深环。

（五）腹膜外组织是介于腹横筋膜与壁腹膜之间的一层疏松结缔组织（六）壁腹膜贴于腹膜下筋膜内面，向上贴于膈下，向下与盆腔壁腹膜延续。

（七）腹前外侧壁的血管和神经1、浅层的血管、神经:位于浅筋膜内，在脐平面以下位于浅筋膜两层之间。

浅动脉—下5对肋间后动脉分支—肋下动脉分支—4对腰动脉的浅支—腹壁浅动脉—旋髂浅动脉浅静脉—腹壁浅静脉—旋髂浅静脉—脐周静脉网—胸腹壁静脉腹壁的浅静脉是上、下腔静脉系之间的吻合途径之一。

2、深层的血管、神经*1﹚血管：动、静脉伴行（故重点讲述动脉）下5对肋间后动脉、1对肋下动脉、4对腰动脉行于腹内斜肌与腹横肌之间，分布于腹壁肌。

腹壁上动脉，起于胸廓内动脉，向下入腹直肌鞘★腹壁下动脉，起于髂外动脉，经腹股沟管深环内侧、向内上入腹直肌鞘。

约在脐平面与腹壁上动脉吻合，营养腹直肌。

体表投影为腹股沟韧带中点稍内侧与脐连线★旋髂深动脉，于腹股沟韧带中点附近起于髂外动脉，经腹股沟韧带外侧半深面行向髂嵴，营养髂嵴及邻近肌。

临床意义：行阑尾切除术如需向外侧延长切口，应注意勿损伤该动脉。

2﹚神经：★髂腹下神经：♤起于腰丛。

♤行于腹内斜肌与腹横肌之间，在髂前上棘内侧约2.5cm处穿腹内斜肌至腹外斜肌腱膜深面,最后经过浅环上方约2.5cm浅出。

♤皮支分布于耻骨联合上方的皮肤；肌支支配腹前外侧壁的肌。

★髂腹股沟神经♤亦起自腰丛。

♤在髂腹下神经下方一横指与之伴行（可共干），向下入腹股沟管，位居精索前外侧，最后经腹股沟管浅环浅出。

♤分布于阴囊（阴唇）前部的皮肤，腹前外侧壁肌下部。

★生殖股神经生殖支♤为腰丛的分支♤向下入腹股沟管（位于精索内侧），经浅环浅出。

♤分布于提睾肌、阴囊肉膜（大阴唇皮肤）。

♤临床意义:行腹股沟疝修补术时要注意勿损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支，以免疝复发。

二、局部结构(一)腹股沟管★★1、位置、形态•位于腹股沟韧带内侧半上方约1.5㎝处•由外上斜向内下方•是肌与筋膜膜形成的潜在性裂隙2、通过结构男性—精索女性—子宫圆韧带3、构成——两口、四壁▪内口：腹股沟管深（腹）环▪外口：腹股沟管浅（皮下）环▪上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘▪下壁：腹股沟韧带▪前壁：腹外斜肌腱膜与腹内斜肌▪后壁：联合腱和腹横筋膜4、临床意义:若腹腔内容物经腹股沟管深环→腹股沟管→浅环凸出即为腹股沟斜疝。

（二）腹股沟三角★★（Hesselbach三角、海氏三角）1、境界：是腹股沟韧带内侧半、腹直肌外侧缘与腹壁下动脉围成的三角形区域。

2、临床意义：①若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝；而经腹股沟管深环→腹股沟管→腹股沟管浅环突出者称腹股沟斜疝。

②手术斜鉴别疝与直疝的标志——腹壁下动脉。

腹股沟直疝：经动脉内侧突出；腹股沟斜疝：经动脉外侧突出。

三、腹股沟疝腹股沟斜疝与直疝的主要鉴别特点：由腹腔内容物经腹股沟区薄弱处突出至皮下形成。

分斜疝和直疝两种，以斜疝多见，约占95%。

发病率男性高于女性（男∶女=15∶1）。

右侧较左侧多见。

四、腹股沟区的薄弱因素与保护因素（一）、薄弱因素1、从发生上看：睾丸下降留下一潜在的腔隙即腹股沟管，故男性腹股沟疝的发生率明显高于女性（因女性腹股沟管狭细）2、从结构上看:①腹外斜肌在腹股沟区移行为腱膜，并形成一裂隙——腹股沟管浅环，导致腹壁抗张力程度下降。

②腹内斜肌与腹横肌均形成弓状下缘，与腹股沟韧带间无肌肉遮盖。

3、从生理上看：人直立时腹压比平卧高3倍，故人类直立的特殊性使疝的发生率增高。

（二）腹股沟区的保护因素1、从发生上看：出生后腹膜鞘突闭锁2、从结构上看:①腹股沟管是斜行裂隙，当腹压增高时，其前、后壁靠近。

②浅环深面有联合腱加强；深环前面有腹内斜肌加强。

③该区腹横筋膜增厚3、从生理上看：①腹肌收缩时，弓状下缘靠近腹股沟韧带，使缺口缩小以至消失。

②提睾肌收缩，精索变粗。

③腹横肌收缩，可缩小腹环口。

腹前外侧壁思考题1.解释：腹直肌鞘、海氏三角、白线2.腹前外侧壁的基本层次？腹股沟区层次？3种常用切口层次？3.腹前外侧壁三层扁肌及腹横筋膜形成的结构分别有哪些？4.腹前外侧壁深层的血管与神经有哪些？其中行于腹内斜肌与腹横肌之间的血管、神经分别有哪些？5.腹直肌鞘内有哪些血管、神经？6.腹股沟管的位置、形态、构成、内容、临床意义？7.通过腹股沟管的神经有哪些？腹膜一、腹膜形成的主要结构（一）网膜1、小网膜* lesser omentum1）位置、构成是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。

2）分部左侧份——肝胃韧带：连于膈、肝静脉韧带裂与胃小弯之间，内含胃左、右血管；胃左、右淋巴结等。

右侧份——肝十二指肠韧带连于肝门与十二指肠上部之间，其内有三个重要结构：左前方为肝固有动脉、右前方为胆总管，两者之间的后方为门静脉。

2、大网膜greater omentum1﹚呈围裙状遮盖于空、回肠和横结肠的前面，由4层腹膜构成2﹚胃结肠韧带是连于胃大弯与横结肠之间的大网膜的前两层。

3﹚含丰富的血管与巨噬细胞，具有重要的防疫功能。

3、网膜囊（omenta bursa）（小腹膜腔）是小网膜和胃后方的扁窄间隙，属腹膜腔的一部分经网膜孔与大腹膜腔相通。

（二）系膜1、肠系膜mesentery1）概念是将空、回肠系连于腹后壁的双层腹膜结构，其附着于腹后壁的部分称肠系膜根，自第2腰椎左侧斜向右下方止于右骶髂关节的前方。

其附着于空、回肠的部分称系膜肠缘。

2）内容▪肠系膜上动、静脉及分支、属支▪淋巴结与淋巴管▪神经、脂肪组织3）生理意义与临床意义空、回肠活动性大，有利于营养物质消化与吸收但易于发生肠扭转。

2、阑尾系膜是将阑尾系连于回肠末段的双层腹膜结构，呈三角形，其游离缘内有阑尾血管、神经及淋巴管等通过。

3、横结肠系膜▪是将横结肠系连于腹后壁的双层腹膜结构▪特点:中部长，两端短，故横结肠中部下垂。

▪系膜内有中结肠血管、淋巴结、神经等。

▪在胃手术切开该系膜时应注意勿损伤中结肠动脉，以免导致横结肠坏死。

4、乙状结肠系膜1﹚位置、构成、内容是将乙状结肠系连于左髂窝和骨盆左后壁的双层腹膜结构。

系膜内有乙状结肠血管、淋巴结、神经等。

2﹚临床意义——乙状结肠扭转▪解剖学原因：系膜过长▪诱发因素：肠管运动显著增强以老年男性多见，常因便秘使用腹泻剂后发生（三）韧带1、胃的韧带①肝胃韧带②胃脾韧带③胃结肠韧带④胃膈韧带⑤胃胰韧带2、肝的韧带①镰状韧带②冠状韧带③左、右三角韧带④肝胃韧带⑤肝十二指肠韧带⑥肝圆韧带（注意*：除该韧带由脐静脉闭锁而形成外，其余韧带均由腹膜形成。

）3、脾的韧带①胃脾韧带②脾肾韧带③脾结肠韧带二、腹膜腔的分区及间隙（一）腹膜腔的分区以横结肠及其系膜为界分为以下两区：结肠上区：介于膈与横结肠及其系膜之间。

结肠下区：介于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间。

（二）腹膜腔间隙*1、结肠上区的腹膜腔间隙（膈下间隙、肝周间隙）临床意义：上述间隙形成的脓肿统称为膈下脓肿，以右肝上、下脓肿多见，前者可经膈蔓延至胸腔形成胸腔脓肿。

2、结肠下区的腹膜腔间隙3、胃后壁穿孔，胃内容物将流向何处？胃内容物首先进入网膜囊，再经网膜孔→肝肾隐窝→右结肠旁沟→右髂窝→盆腔。

第三节结肠上区一、胃（一）位置与毗邻1、位置：在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。

其中贲门位于第11胸椎左侧，幽门位于第1腰椎下缘右侧。

2、毗邻胃前壁→右侧半：邻肝左叶左侧半：上部邻膈，下部邻腹前壁，为胃的触诊部位。

胃后壁→隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官与结构共同组成“胃床”。

（二）胃的血管1、胃的动脉胃大部切除术切开胃壁的标志？大弯侧:胃网膜左动脉的第1胃壁支与胃短动脉之间小弯侧:胃左动脉的第1、2胃壁支之间。

2、胃的静脉▪伴同名静脉▪幽门前静脉→位于幽门与十二指肠交界处前面是胃手术确认幽门的标志。

（三）胃的神经（重点了解副交感神经）包括交感神经、副交感神经、内脏感觉神经副交感神经：胃的副交感神经节前纤维来自迷走神经临床：采用高度选择性迷走神经切除术可用于治疗胃溃疡，既抑制胃酸分泌又保留胃的排空功能二、十二指肠（一）十二指肠分部及各部的毗邻1、上部1﹚与腹膜的关系：近侧份为腹膜内位，其余属腹膜外位。