食管癌的手术护理配合
病例
患者：崔志敏，男，69岁，16床，住院号：149592
系“进食哽噎感3个月”入院，患者于3个月前无明显诱因下出现进食困难，以进食干硬食物时明显，伴反酸，进食半流质饮食时尚无明显不适，无发冷发热无胸痛胸闷。

上消化道造影提示食管中段主动脉弓下方水平可见长约7cm狭窄段，其余各段未见明显异常。

术前诊断：食管中段食管癌。

拟施手术：食管癌根治术。

手术指征：术前诊断“食管中段食管癌”明
确，无手术禁忌症，保守治疗效果差，
手术是较好治疗方案。

查房目标
熟悉食管的解剖和食管癌的病因。

了解食管癌的病理和分型。

熟悉食管的淋巴分组和淋巴清扫。

熟悉食管癌的临床表现。

了解食管癌的辅助检查。

熟悉食管癌的治疗要点。

掌握食管癌根治术的巡回护士和洗手护士的手术配合。

熟悉食管癌的常见护理诊断和护理措施。

食管癌的手术护理配合：
【概述】
食管癌是一种常见的消化道癌肿。

食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。

男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。

我国是世界上食道癌高发地区之一。

我国发病率以河南省林县发病率最高。

成人食管长约25-28cm，门齿距
食管起点约15cm。

食管上连咽
部，前在环状软骨下缘水平，
后相当于第6颈椎平面，在气
管后面向下进入后纵隔，在相
当于第11胸椎水平穿过膈肌的
食管裂孔下连胃贲门部。

食管分为：颈段、胸段（又分为上、中、下三段）。

食管由粘黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层构成。

【病因】
1.化学物质：亚硝胺。

2.生物因素：如真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其
前体形成。

3.缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等。

4.缺乏维生素：如维生素A、B2、C等。

5.烟、酒，过烫和过硬的饮食，口腔不洁、炎症或
创伤等慢性刺激。

6.遗传易感因素等。

【病理和分型】
以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少；
大多为鳞癌。

贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。

1.分型：按病理形态，食管癌可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型）。

2.转移途径:主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。

（1）直接扩散：先向黏膜下层扩散，继而向下向上扩散。

（2）淋巴转移：最先进入粘膜下淋巴管。

（3）血行转移：血运到远端。

【临床表现】
1.早期：无吞咽困难，轻微咽下不适症状：
①吞咽轻度梗噎感；
②胸骨后疼痛、闷胀不适感；
③食管内、咽部异物感。

症状时轻时重，首发信号，很容易被忽视。

2.进展期：典型的症状为进行性吞咽困难。

①先是难咽干硬食物，
②继而只能进半流质、流质，
③最后滴水难进。

病人逐渐消瘦及脱水。

3.晚期：
①持续性胸背疼痛：侵犯肋间神经及邻近组织。

②声音嘶哑：多见于上、中段食管癌，侵及喉返神
经。

③呛咳：侵入气管形成食管气管瘘，并发肺炎，肺
脓肿。

④贫血、脱水、消瘦、恶病质。

⑤转移至其他器官：（肝、脑、骨等）引致相应的
症状。

晚期病人常见的体征为锁骨上淋巴结转移，左侧多于右侧。

【辅助检查】
1.影像学检查
（1）食管吞钡X线双重对比造影检查；
（2）CT、超声内镜检查（EUS）等。

2.脱落细胞学检查：早期阳性病变率可达90%-95%。

3.纤维食管镜检查：可直视肿块部位、大小及取活组织作病理组织学检查。

【治疗要点】
以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。

手术治疗：首选方法。

常用手术：
1.根治性切除手术:适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。

2.姑息性切除手术:多为中晚期病例，虽可切除肿瘤，但不易彻底切净。

3.姑息性手术:晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。

【手术配合】
下面以食管癌根治术为例：
用物准备：
胸科包、常规胸科器械、胸科敷料、普通敷料、衣服、套碗、吻合器、闭合器、荷包钳、荷包线、高频电刀（长刀头）、吸引器、胸腔闭式引流装置、薄膜巾、灯罩、11#刀片、23#刀片、剖腹套针、1#丝线、4#丝线、7#丝线、明胶海绵、止血纱布、留置针等。

麻醉方式：全麻+气管插管。

体位：右侧卧位（左侧卧位亦可
洗手护士配合：
（1）手术开始前30分钟整理手术台、器械台，同医生、巡回护士清点器械、纱布、纱垫、各型号缝针、胸科器械等物品，每次2遍，助手术医生铺巾。

（2）递有齿镊和23号切皮刀于右胸第六肋间隙后侧做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织、胸壁各肌层及肋间肌，递中弯血管钳止血或电凝止血，4号丝线结扎。

（3）肋骨咬骨剪、开胸器打开胸腔，湿手探查胸腔、食管肿瘤的位置，探查完毕，递2块纱布垫于肋缘两侧，递撑开器撑开肋缘。

（4）递长镊、精细组织剪切开纵隔胸膜，4号线结扎。

（5）递血管钳、精细组织剪、花生米游离食道，4号线结扎，递直角钳、纱条牵引食管，食管游离完毕，递2把长弯血管钳提起膈肌，切开膈肌，10×28圆针，7号丝线缝吊膈肌。

（6）分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，结扎胃左动脉及分支，7号线结扎两端，近端用6×14圆针，4号丝线缝扎。

切开胃吸尽胃内容物，将胃管向外拔，用两把食管夹住食管和胃贲门，11号刀切断，胃残端用碘伏消毒，食管近端用10×28圆针，双7号线缝闭。

（7）把食管提至胸腔，游离食管完毕。

递食管夹住食管，11号刀片切断食管，碘伏消毒食管残端，取下的肿瘤组织放入标本袋内。

（8）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住，递11号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端。

用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管。

递3把无损伤组织钳夹住食管黏膜，将蘑菇头放入食管内，收紧荷包线打结，把胃提到胸腔，递6×14圆针，4号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。

递5×14圆针，1号线间断缝合胃底切口。

（9）6×14圆针，1号线间断缝合包埋胃、食管吻合口。

6×14圆针，7号线缝合膈肌。

6×14圆针、4号线间断缝合包埋胃于食管床上。

（10）放置胸腔引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐层关闭，膜贴和无菌纱布覆盖切口并包扎。

（11）将胸腔引流管与胸腔闭式引流瓶连接。

【护理评估】
术前评估
1.健康史及相关因素；
2.身体状况包括局部、全身有无触及锁骨上淋巴结及辅助检查结果；
3.心理和社会支持状况。

【护理诊断】
1.焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关
2.营养失调：低于机体需要量与进食量减少和不能进食、消耗增加等有关。

3.体液不足：与吞咽困难、水分摄入不足有关。

4.疼痛：与癌症的病变、手术切口有关。

5.潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、出血、乳糜胸等。

【预期目标】
1 病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定。

2 病人未发生并发症或并发症得到及时发现
和控制。

3 病人的营养状况改善。

4 病人的水、电解质平衡。

【护理措施】
1:心理护理对手术能否彻底切除病灶，今后的生活质量、麻醉和手术意外，术后伤口疼痛及术后并发症等表现的日益紧张、焦虑甚至情绪低落、失眠和食欲下降。

（1）加强与病人及其家属的沟通，了解病人及其及家属对病人对疾病的了解及其心理情况。

（2）营造良好的环境，促进睡眠。

（3）必要时用镇定安眠药物，保证睡眠。

（4）争取亲属在心理、经济的支持，解决后顾之忧。

2：体位的摆放病人舒适、手术的顺利进行
3：严密观察病情配合医生和麻醉师的手术和抢救
总结：手术预先了解内容
食管的解剖和食管癌的病因。

食管癌的病理和分型。

食管的淋巴分组和淋巴清扫。

食管癌的临床表现。

食管癌的辅助检查。

食管癌的治疗要点。

掌握食管癌根治术的巡回护士和洗手护士的手术配合。

熟悉食管癌的常见护理诊断和护理措施。