***人民医院120出诊院前急救病历
***人民医院院前急救病员（或代理人）签字单
（钩出并签字）
□1患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。

途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。

如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。

病员（代理人）签名：
（请写明同意或不同意）
签字时间：年月日时分
□2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

病员（代理人）签名
签字时间：年月日时分
□3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往。

病员（代理人）签名
签字时间：年月日时分
□4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。

病员（代理人）签名
签字时间：年月日时分
□5病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。

病员（代理人）签名
签字时间：年月日时分
□6救护车到达时，病员已离开现场。

代理人或目击证人签名
签字时间：年月日时分
□7救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。

病员代理人或证人签名
签字时间：年月日时分
□8确认等候时间从时分开始至时分结束。

病员（代理人）目击证人签名
签字时间：年月日时分
□9按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不承担运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。

□10伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。

代理人或证人签名
□10附加表述：
伤病员姓名签字人与病员关系
谈话医生签名：签字时间：年月日时分
填写说明
1、要求病员（代理人）在相应条款中签名。

2、一般情况下，在病人搬运前做好签字手续。

3、特殊情况下，报请110协助处理。

遇车祸等特殊情况，如警方指定医院，则请求警方在相应条款上签字证明。

4、遇现场无人签字或不愿签字的，均按《急救人员工作规范》、《院前急救诊疗常规》处理，并在签字单及病历上注明。