•重视MDT交流，持续改进医疗质量 6
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1.分工合作，全员参与质控管理
建立病理科分级授权管理模式，全员参与管理。
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1.分工合作，全员参与质控管理
按照工作环节和技术平台设立质控小组，由组长定期负责召开质控总结 会议和技能比赛。
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2.重视制度规范制定实施，提高团队执行力
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全员参与 全流程可回溯 持续提升病理质量
华中科技大学同济医学院附属协和医院实践案例
目录
一 二 三 四 五
医院简介 病理科简介 案例内容
成果成效 总结体会
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医院简介
华中科技大学同济医学院附属协和医院是扎根武汉 历史最悠久的卫计委直管大型综合性教学医院,已 有1 5 0年历史，由本部、肿瘤中心、西区及国际 医院组成，形成“1+3”四位一体立体化布局。
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4.特殊通道颜色管理，提高工作效率
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5.严格准入培训制度，完善资质考核流程
5.严格准入培训制度，不断提高业务水平
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5.严格准入培训制度，完善资质考核流程 关键资质授权考核表
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3.加强信息化建设，降低医疗隐患 全流程可回溯信息化管理，降低医疗隐患
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3.加强信息化建设，降低医疗隐患
病理科报告痕迹查询记录
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3.加强信息化建设，降低医疗隐患 医疗安全不良事件网上上报
2015年病检量：58026例 术中快速：7389例 院际会诊：4978例 分子病理检测量：1686例
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案例内容-全员参与，注重细节
• 分工合作，全员参与质控管理 1 2 • 重视制度流程制定实施，提高团队执行力
• 加强信息化建设，降低医疗隐患 3
• 特殊通道颜色管理，提高工作效率 4
• 严格准入培训制度，完善资质考核流程 5
3.加强信息化建设，降低医疗隐患
病理科实现从申请单填写、标本登记、取材、记录、制片、诊断到档 案管理各环节的全流程信息化管理，提高工作效率，减少医疗隐患。
退回临床 门诊自助查询 补取
技术医嘱 特检医嘱 免疫组化 特殊染色 分子病理 FISH HPV ……
术中冰冻申请 标本不合格
门诊条码回执
临床发出病理检查 申请
制定编写《病理科职责·制度·流程·预案》（5.1万字）和《诊疗常规·SOP文 件》（5.6万字），覆盖病理各环节和全流程，具有很强的指导性和可操作性，并不断 更新，持续改进。
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2.重视制度规范制定实施，提高团队执行力
制定病理科医疗安全不良事件应急预案，防范差错事件发生。
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6.重视MDT交流，持续改进医疗质量
病理科积极组织MDT交流，充分了解临床需求，互相学习，不断发展， 促进医院疑难重症及少见疾病的综合诊疗水平的提高。
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6.重视MDT交流，持续改进医疗质量
病理科在手术室设置流动工作站，指导临床医师规范切开标本，及时 固定，以保护标本蛋白质和DNA质量，提高病理检测的真实性和准确性。
胃癌HER2免疫组化质控评价项目
EGFR突变检测室间质评证书
KRAS突变检测室间质评证书
胃癌HER2免疫组化质控评价
组织单位
中国病理学工作 者委员会
EMQN 国家卫计委病
理质控评价中心
国家卫计委病理 质控评价中心
国家卫计委病理 质控评价中心
国家卫计委病理 质控评价中心 卫生部临检中心 国家卫计委病理 质控评价中心
编制床位：4600张 临床科室：43个 医技科室：14个 研 究 所：7个 治疗中心：15个 实 验 室：103个 在职职工：6487人 执业医师：1609人 执业护士：3134人 药 检 技：324人 行政管理：559人
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病理科简介
我院病理科集临床病理、教学和科研 为一体，拥有现代化的仪器设备和先 进的空气通风净化系统，拥有独立楼 层的科学布局，为湖北省首批专科医 生规范化培训基地及远程会诊试点中 心，采用全流程信息化管理。
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成果成效-参加室间质控，完善能力验证
2011-2015年室间质控目录
序号
1 2 3 4 5 6 7 8
时间
2011年 2012年 2013年 2013年 2013年 2013年 2013年 2014年
质控项目
全国免疫组化质控活动质量控制活动 认证证书（ER、CD30、HMB45、 Vimentin） 非小细胞肺癌EGFR突变 全国免疫组化室间质控证书（CD20、 CD3、AE1/AE3、ER、Ki-67） 乳腺癌HER2免疫组化检测质控评价项 目
外院会诊申请
标本验收 标本合格
病例登记
医师取材
冰冻切片
重切深切等
技术制片流程 （脱水、包埋、切片）
诊断依据不足
医师阅片 形成初诊意见
上级医师阅 片、复核
特检结果返回
诊断意见确认并打 印报告
报告发放 报告签收
HIS接口 临床浏览
入库归档 借还片管理
手术室冰冻结果查 询 冰冻报告发放 冰冻阅4年 EGFR、KRAS/BRAF突变检测认证证书 EMQN
10
2014年
11
2014年
12
2014年
13
2015年
14
2015年
15
2015年
负责人：主任助理
全国乳腺癌HER2基因扩增FISH检测室 间质评证书
EGFR突变检测室间质评证书
KRAS突变检测室间质评证书
全国免疫组化质控活动质量控制活动 认证证书（CD117、CDX2、CK20、 DOG1）
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5.严格准入培训制度，完善资质考核流程 分子病理诊断流程-示例
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5.严格准入培训制度，完善资质考核流程 规培生规培管理信息化
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5.严格准入培训制度，完善资质考核流程
规培医生完成一天的工作与学习后，点击主界面“统计报表”中的“复片明细” 将自己的所有初诊记录和最终诊断进行直观对比，纠正错误。