2
现状 调查
进行病区现状或现场调查，找出本科室慢病管理方面的重点问 题与薄弱问题。
3
管理 方案
在循证医学的基础上建立三级医院“慢病专病管理”的路 径、措施、方法与慢病重点监测指标。
4
管理 效果
对患者进行行为干预与自我管理，重点提高患者对规范治疗的 依从性与疾病的自我监测，矫正其不良行为，提高自我效能。
关爱全程化
评估
住院计划
出院计划
随访
评价反馈
入院评估 医护同步化
查房医护同时化
提供个性化康复指
共同制定诊疗及护理计划 导及出院复诊计划
建立患者个人档 案及随访计划
追踪随访评价调 整治疗康复计划
CPN 4化建设
关注焦点化 关怀细致化 关爱全程化 关心具体化
1
2
周一 炒面 鸡蛋 红豆粥
周二 豆沙包 周三4 花卷
慢病护理门诊
糖尿病
周一至周五 主要承担患者咨询/并发症筛查/健 康教育/指导胰岛素注射/随访/会诊
腹膜透析
2次/周 患者咨询/病情评估/资料收集、建立
随访档案/更换短管健康教育/随访
高血压
2次/周 主要承担患者咨询/建立健康档案/
患者健康教育/随访/会诊
慢性肾脏病
2次/周 信息收集/建立健康档案/病情评估/ 患者食谱制定/健康教育/随访/会诊
2.病程长，管理难度高 3.患者及家庭负担重 4.患者知识掌握差，自我管
理能力差
慢病患者的需求
1.专业人员的长期随访 2.采取多样化的随访形式 3.制定个性化的延续护理
计划 4.药物-康复-饮食指导的
需求高
CPN模式下的人文关怀
围绕(Circle)慢性病患者（Patient）的 护理人文关怀服务（Nursing）
PICC
风湿病
血友病
周一至周五 置管/维护/患者及家属咨询指导/会诊
2次/周 健康教育/药物指导/皮肤伤口护理/ 康复运动指导/心理咨询/随访/会诊
周一至周五 主要承担患者咨询/建立健康档案/
患者健康教育/随访
CPN 7个门诊
慢病护理门诊
欢喜坨 银耳汤
豆浆 锅贴饺
周四 面窝 糯米鸡 米酒
周五 红薯粥 馒头 蒸饺
关爱护士 传递关爱
CPN 4化建设
关注焦点化 关怀细致化 关爱全程化 关心具体化
组织出游
关爱护士 传递关爱
拓展
过节包饺子
庆祝生日
文艺活动
家庭聚餐
CPN 5个培训基地 培养专科护士
专科基地的建设 5个专科护士培训基地，培养５０名专科护士
让护士了解患者的护理需求、期望值及满意度，以提升关怀能力
病人家属角色体验
情景模拟训练
关怀礼仪培训
CPN 4化建设
关注焦点化 关怀细致化 关爱全程化 关心具体化
5分钟沟通
人文关怀查房
专科关怀举措
每天5分钟沟通
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5
提升 能力
提高慢病护理门诊的服务能力。
CPN 2个平台
患者版
医护慢病管理平台 患者自我管理平台
医护版
患者可以通过“自我管理平台” 应用，进行疾病自我管理，记录用 药、上传检查报告、定期科学评估 疾病、在线咨询医生。
医护通过“慢病管理平台”应用， 可以轻松查看患者各项用药、检验 报告以及疾病评估数据和趋势图， 指导患者进行疾病管理。
CPN 3个标准
制定护理人文关怀标准 制定专科人文关怀标准 制定护理人文关怀质量评价标准
护理人文关怀标准 专科人文关怀标准 人文关怀质量评价标准
护理人文关怀标准 专科人文关怀标准 人文关怀质量评价标准
CPN 4化建设
关注焦点化 关怀细致化 关爱全程化 关心具体化
关注焦点化：开展形式多样的培训
基于CPN模式下的 慢性病人文关怀护理
华中科技大学同济医学院附属协和医院实践案例
目录
一 二 三 四 五
医院简介 内科护理简介
案例背景 案例内容 成果成效
医院简介
华中科技大学同济医学院附属协和医院是扎根武汉 历史最悠久的卫计委直管大型综合性教学医院,已 有150年历史，由本部、肿瘤中心、西区及国际 医院组成，形成“1+3”四位一体立体化布局。
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每月1次查房
每科一特色
内分泌科
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CPN 4化建设
关注焦点化 关怀细致化 关爱全程化 关心具体化
电话咨询
• 设立24小时咨询电话
CPN 6种模式
慢病护理门诊随访
各种形式的随访
CPN 6种模式
网络随访
各种形式的随访
微信公众号
微信群 QQ群
CPN 6种模式
居家随访
各种形式的随访
CPN 6种模式
大型健康教育随访
各种形式的随访
CPN 6种模式
各种形式的随访
社区、福利院、学校的延伸随访
CPN 7个门诊
中华医学会糖尿病学分会ＪＣＩ糖尿病专科护士培训基地 中华护理学会365糖尿病专科护士培训基地 湖北省糖尿病专科护士培训基地 湖北省血液净化专科护士培训基地 湖北省静脉治疗专科护士培训基地
CPN 6种模式
各种形式的随访
电话随访
电话回访
• 制定了出院患者护理延伸服务电话随访制度与随访流程 • 随访率达97%以上
编制床位：4600张 临床科室：43个 医技科室：14个 研 究 所：7个 治疗中心：15个 实 验 室：103个 在职职工：6487人 执业医师：1609人 执业护士：3134人 药 检 技：324人 行政管理：559人
护理组织结构图
护理部 主任/副主任
内科片 总护士长
心内科
血中心
Patient
慢性病患者
Nursing
护理人文关怀
Cirle Nursing
Paitent
CPN
模式
1个小组
5个基地
2个平台 3个标准
慢病 患者
6种模式 7个门诊
4化建设
NURSING
8个专科
CPN 1个小组
慢病管理小组
1
病种 纳入
将本专科常见病、多发病纳入慢病管理。
肾内科 消化科 内分泌科 风湿科
（6个病区）（5个病区） （4个病区）（3个病区）（3个病区）（2个病区）（2个病区）（1个病区）
8个专科 26个病区
内科护理简介
开放床位：996张
护士总人数：506人
专科护士人数：19人 一线护士人数：487人
案例背景
慢病患者的特点
1.发病率高、复发率高， 并发症多