联系电话：年月日
一、申请人自然情况
姓名
性别
出生日期
年月日
婚姻状况
未婚、初婚、丧偶、离婚、再婚、复婚、其他
健康状况
健康或者良好、一般或较弱、有慢性病、有生理缺陷、残废
证件类型
居民身份证、军官证、护照、学生证、户口簿、驾驶证、其他
证件号码
工作单位或者雇主
住所地址
省市县
联系方式
二、共同生活的家庭成员情况
姓名
年龄
亲属关系
职业
工作或学习单位
备注
三、家庭财产及负债情况
财产项目
价值（元）
备注
负债项目
数目（元）
备注
房产
汽车
存款
有价证券
合计
合计
四、申请人及配偶收支情况
收入项目
申请人收入
配偶收入
支出项目
数目
工资、薪金
日常生费用
生产、经营
住房费用
资产收入
教育费用
其他
医疗费用
其他
合计
合计
五、申请人家庭变故情况
六、出证单位意见
经办人：（公章）
法律援助申请人经济状况证明表
说明：
1、本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人及家庭经济状况，由申请人住所地或者经常居住地街道办事处、乡（镇）人民政府及县级以上民政部门出具。
2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。
3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的月平均收入，申请人家庭每月支出指申请人申请法律援助时前十二个月的家庭月平均支出。