乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。
2011年11月25日
1 提高认识，统一思想，注重正确导向作用
2 科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构
1、各地在实施评审前， 科学规划设置医疗机构 （ 医院的“级别”是规划出来的！评的是“等次” ）
2、卫生部将对2011年1月1日起新增的三级医院进行复核， 不合格的，限期整改或取消等次
3 完善医院评审的制度和标准体系
自评工作。 （对照标准自评，并书写自评报告）
二、周期性评审
周期性评审 是指卫生行 政部门在评 审期满时对 医院进行的 综合评审
社会评价
书面评价
医院
医疗信息 统计评价
现场评价
1、评审申请材料； 2、不定期重点评价结果及整改情况报告； 3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； 4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量
学习把握《三级综合医院 评审标准(2011年版) 》内涵
第一部分 医院评审制度与体系
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
1
卫医管发【2011】33号
2011年4月18日
《医院评审暂行办法》
2
卫医管发【2011】75号
2011年9月21日
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
3
卫办医管发【2011】148号
• 病案首页 • 行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息 • 卫生行政部门日常监管信息
追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系
体现“以病人为中心”的服务理念
各种服务流程、制度建设、操作规范实施等 相关条款
对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护 条款
强调医疗质量和医疗安全
加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术 例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性 等
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 医院基本标准符合情况；
② 医院评审标准符合情况；
③ 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； ④ 与公立医院改革相关工作开展情况； ⑤ 省级卫生行政部门规定的其他内容。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 地方政府开展的医疗机构行风评议结果； ② 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的
1、医院评审体系
基 础： 医院自我评价 主要形式： 周期性评审（4年）、不定期重点检查 主要内容：⑴ 书面评价、⑵ 医疗信息统计评价
⑶ 现场评价、⑷ 社会评价 多元结合： 政府、医院、第三方机构和社会多元评价
2、遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则
4 建立医院质量常态评价机制
1、健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作 （日常评价结果作为不定期重点检查内容纳入评分）
（一）医院评审申请书； （二）医院自评报告；
（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指 导结果及整改情况；
（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医 疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；
（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的
5
25 26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 163 379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
30 53
2
第六章 医院管理 合计
60 107
6
342 636
48
标准设计导向
引入现代医院管理理念和方法
以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持 续发展
评审方式变化
多渠道、多维度采集信息
2、建立信息化的医院质量常态评价机制 （网络直报 —“医院质量监测系统”[]， 目前广东15家卫生部试点医院）
3、运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价
5 加强医院评审的组织管理
一、医院自我评价
《医院评审暂行办法》
第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生 行政部门规定。
评价体系的交叉
医院自我评价 周期性评审、不定期重点检查 书面评价、 医疗信息统计评价 、现场评价、 社会评价
第二部分 医院评审标准
名称
条
款 核心条目（★）
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
31 33
4
33 38
二十七、病历（案）管理与持续 改进
质量块状评价
七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进 二十五、放射治疗管理与持续改进