XXXXX 省XXX 市XXXX( 单位名称 )：
兹因我单位(公司)准备发展XXX 同志入党，按照发展党员工作程序，现需了解其哥哥张三同志（现住XX 市XXX 县XXXXX 号）的政治历史、现实表现等相关情况。

特请贵单位党组织根据
入党政治审查提纲出具张三同志的证明材料，并加盖公章后，尽快函复为盼。

感谢对我们工作的支持和帮助！
中共 XXXXXXXX 支部委员会
2019 年6 月 26 日
附：入党政治审查调查提纲
1.基本情况及政治面貌，现实表现。

2.政治历史是否清白，重大政治斗争有无重大问题，作何
结论处理。

3.有无违法违纪和违反社会公德行为，作何结论处理。

4.对党的路线、方针、政策的态度情况。

5.其他需要说明的情况。

回函地址：
邮政编码：
联系人：联系电话：
×××××× ：
你
单
的
×
×
×
同
志的
政
治
审
查
函
，
××× 同志亲属
的基本情况介绍如下。

××× ，男（女），×族，×××× 年×× 月×× 日出生， ×× 学历， × 省（自治区、市） 市×× 乡（镇、街， ×××× 年
× 月参加工作， ×××× 年 ×× 月加
入
中国
共
，
×× 单位 ××。

该同志 ⋯ ⋯ （写其
政
治
历
史
、
现
实
情况）
特此证明。

×××××× （党组织名称）
×××× 年×× 月×× 日。