【疾病名】慢性肾小球肾炎【英文名】chronic glomerulonephritis【缩写】【别名】chronic nephritis；慢性间质性肾炎；慢性肾小球性肾炎；慢性肾炎 【ICD号】N03【概述】慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)简称慢性肾炎，是由多种不同病因、不同病理类型组成的一组原发性肾小球疾病。

临床特点为病程长、发展缓慢，症状可轻可重，多有一个无症状尿检异常期，然后出现不同程度的水肿、蛋白尿、镜下血尿，可伴高血压和(或)氮质血症，及进行性加重的肾功能损害。

【流行病学】本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化。

慢性肾炎可发生于任何年龄，以青中年为主，男性发病多于女性。

【病因】本病病因不明。

起病前多有上呼吸道感染或其他部位感染，少数慢性肾炎可能是由急性链球菌感染后肾炎演变而来，但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来，而由其他原发性肾小球疾病直接迁延发展而成，起病即属慢性肾炎。

该病根据其病理类型不同，可分为如下几种类型：①系膜增殖性肾炎：免疫荧光检查可分为IgA沉积为主的系膜增殖性肾炎和非IgA系膜增殖性肾炎；②膜性肾病；③局灶节段性肾小球硬化；④系膜毛细血管性肾小球肾炎；⑤增生硬化性肾小球肾炎。

【发病机制】由于慢性肾炎不是一个独立的疾病，其发病机制各不相同，大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体引起组织损伤。

也可不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过“旁路系统”激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球炎症。

此外，非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生和发展中，亦可能起很重要的作用，这种非免疫机理包括下列因素：①肾小球病变引起的肾内动脉硬化，肾内动脉硬化可进一步加重肾实质缺血性损害；②肾血流动力学代偿性改变引起肾小球损害。

当部分肾小球受累，健存肾单位的肾小球滤过率代偿性增高，这种高灌注、高滤过状态可使健存肾小球硬化，终至肾功能衰竭；③高血压引起肾小动脉硬化。

长期高血压状态引起缺血性改变，导致肾小动脉狭窄、闭塞，加速了肾小球硬化，高血压亦可通过提高肾小球毛细血管静水压，引起肾小球高滤过，加速肾小球硬化；④肾小球系膜的超负荷状态。

正常肾小球系膜细胞具有吞噬、清除免疫复合物功能，但当负荷过重，则可引起系膜基质及细胞增殖，终至硬化。

总之，慢性肾小球肾炎，病程迁延，病变持续发展，肾小球毛细血管逐级破坏，系膜基质和纤维组织增生，导致整个肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，间质炎症细胞浸润及纤维化，最终肾组织严重破坏形成终末性固缩肾。

【临床表现】本病的临床表现呈多样化，早期患者可无明显症状，也可仅表现为尿蛋白增加，尿沉渣红细胞增多，可见管型。

有时伴乏力、倦怠、腰酸、食欲不振、水肿时有时无，多为眼睑水肿和(或)下肢凹陷性水肿，一般无体腔积液。

肾小球滤过功能及肾小管浓缩稀释功能正常或轻度受损。

部分患者可突出表现为持续性中等程度以上的高血压，可出现眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。

有的患者可表现为大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5g/24h)，甚至呈肾病综合征表现。

在非特异性病毒和细菌感染后病情可出现急骤恶化，慢性肾炎患者急性发作时，可出现大量蛋白尿，甚至肉眼血尿，管型增加，水肿加重，高血压和肾功能恶化。

经适当处理病情可恢复至原有水平，但部分患者因此导致疾病进展，进入尿毒症阶段。

慢性肾炎可因病损的性质不同，病程经过有显著差异。

从首次发现尿异常到发展至慢性肾衰，可历时数年，甚至数十年。

高血压、感染、饮食不当、应用肾毒性药物及持续蛋白尿等，均能加速慢性肾炎进入慢性肾衰竭。

慢性肾炎临床一般分3种类型：1.慢性肾炎普通型 为最常见的一型。

患者可有无力，疲倦，腰部酸痛，食欲不振。

水肿时有时无，一般不甚严重。

常伴轻度到中度高血压。

面部虚黄、苍白、眼底动脉变细、有动静脉交叉压迫现象。

尿检可见中等度蛋白尿(少于3.0g/d)，尿沉渣有红细胞和各种管型。

肌酐清除率降低；酚红排出减少，尿浓缩功能减退及血肌酐和尿素氮增高，出现氮质血症。

可有不同程度的贫血、血沉增快，血浆白蛋白稍低，胆固醇稍高。

此型病程缓慢进展，最终可因肾功能衰竭死亡。

2.慢性肾炎肾病型 为慢性肾炎常见的一型。

突出表现为大量蛋白尿(无选择性蛋白尿)。

每天排出尿蛋白尿超过3.5g/d l。

高度水肿和血浆白蛋白降低，通常低于3g/d l，高胆固醇血症，超过250mg/d l。

尿沉渣检查，可有红细胞及各种管型。

血压正常或中等度持续性增高。

肾功能正常或进行性损害，血肌酐和血尿素氮升高，肌酐清除率和酚红排泄均减低。

患者可有贫血，血沉明显加快。

此型肾炎经适当治疗，病情可以缓解。

3.慢性肾炎高血压型 除上述一般慢性肾炎共有的表现外，突出表现为持续性中等以上程度的高血压，而且对一般降压药物不甚敏感。

常引起严重的眼底出血或絮状渗出，甚至视盘水肿，视力下降。

并伴有肾脏损害的表现，尿检有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明显异常，此型肾功能恶化较快，预后不良。

上述临床分型不是绝对的，各型之间有交叉和相互转变。

有的病人兼有类肾病型与高血压型的表现，可为混合型。

【并发症】1.感染 长期蛋白尿导致蛋白质大量丢失、营养不良、免疫功能紊乱易并发各种感染。

如呼吸道感染、泌尿道及皮肤感染等，感染作为恶性刺激因素，常诱发慢性肾炎急性发作，使病情进行性加重。

尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致慢性肾炎急性发作的主要原因，应予以高度重视。

2.肾性贫血 慢性肾炎晚期出现肾实质损害，可并发血液系统多种异常，如贫血、血小板功能异常、淋巴细胞功能异常和凝血机制障碍等。

其中贫血是最为常见的并发症。

贫血的主要原因有：①红细胞生成减少；②红细胞破坏增多：肾衰竭时，尿毒症毒素在体内蓄积，红细胞代谢发生障碍而易于破坏，发生溶血，导致贫血。

③失血：大约25%的晚期肾衰竭病人可出现明显的出血，加重贫血。

3.高血压 慢性肾炎肾功能不全期，常出现严重的心血管并发症，如高血压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎以及肾功能不全等，其原因主要是慢性肾炎肾功能不全期(CRF)本身发展过程代谢异常引起的。

据统计高血压发病率达70%～80%，需要肾脏替代治疗的病人则几乎均有高血压，其中3/4病人用低盐饮食和透析即能控制高血压，另外1/4的病人用透析去除体内过剩的钠和水后，血压反而升高。

此外，CRF病人高血压有其固有的特征，表现为夜间生理性血压下降趋势丧失，部分可分为单纯性收缩期高血压。

【实验室检查】1.尿常规检查 常有轻、中度蛋白尿，同时伴有血尿，红细胞管型，肉眼血尿少见，多为镜下持续性血尿。

2.血液检查 早期变化不明显，肾功不全者可见正色素、正细胞性贫血，血沉明显加快，血浆白蛋白降低，血胆固醇轻度增高，血清补体C正常。

3.肾功能检查 ①内生肌酐清除率和酚红排泄轻度下降，尿浓缩功能减退。

②血清尿素氮和肌酐早期基本正常，随病情加重BU N，S cr逐步增高，当其高于正常值时，证明有效肾单位已有60%～70%受损害。

对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断更有价值。

【其他辅助检查】1.腹部X线平片 肾脏明显缩小，表面不光滑。

2.B超早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱，B超检查可帮助排除先天性肾发育不全，多囊肾和尿路梗阻性疾病。

3.肾穿刺活检 根据其病理类型不同，可见相应的病理改变。

【诊断】根据慢性肾炎的临床表现，诊断不难。

起病缓慢，病情迁延，尿检异常，常有蛋白尿，有时伴血尿、水肿和高血压。

随着病程进展出现不同程度的肾功能损害。

其诊断标准是：①有水肿、高血压和肾功能进行性损害，化验有蛋白尿，伴或不伴血尿。

②病程迁延1年以上。

③除外继发性和遗传性肾炎。

【鉴别诊断】最重要的鉴别诊断为除外肾小球肾病和系统性疾病继发的肾脏改变。

以下为不同类型慢性肾炎的鉴别诊断。

1.慢性肾炎肾病型与肾小球肾病鉴别二者共同点为：大量蛋白尿，高度水肿与低蛋白血症。

但肾小球肾病患者，无镜下血尿，一般也无高血压和肾功能不全，除非可因严重水肿而出现暂时性的肾功能减退或高血压，这二者经利尿消肿后，应很快恢复正常。

所以凡有镜下甚至肉眼血尿，或持久性高血压及肾功能损害者，一般为肾炎而不能诊为肾病。

如能对尿蛋白作进一步分析，更有助于诊断。

肾小球肾病多呈高度选择性蛋白尿；慢性肾炎肾病型患者多呈无选择性蛋白尿。

肾病尿中很少出现F DP而慢性肾炎较多见。

此外，肾小球肾病患者绝大部分对激素和免疫抑制药治疗敏感，而慢性肾炎肾病型患者对该类药物反应差。

2.慢性肾炎普通型与慢性肾盂肾炎的鉴别 慢性肾盂肾炎晚期，可有较大量蛋白尿和高血压，与慢性肾炎很难鉴别。

后者多见于女性，常有泌尿系感染病史。

多次尿沉渣检查和尿细菌培养阳性，有助于对活动性感染性慢性肾盂肾炎的诊断。

慢性肾盂肾炎患者，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢。

静脉肾盂造影和核素肾图及肾扫描，如果有二侧肾脏损害不对称的表现，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。

3.慢性肾炎肾病型或普通性与红斑狼疮性肾炎的鉴别狼疮肾炎的临床表现与肾组织学改变均与慢性肾炎相似。

而红斑狼疮女性好发，且为一系统性疾病，常伴有发烧，皮疹，关节炎等。

血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体。

血清补体水平下降。

肾脏组织学检查可见免疫复合物于肾小球各部位广泛沉着，复合物中Ig G免疫荧光染色呈强阳性，即“满堂亮”表现。

4.慢性肾炎高血压型与原发性高血压继发肾损害的鉴别 肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生较晚。

病史非常重要。

是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。

在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型。

而肾功能的损害相形之下较严重。

肾穿刺常有助鉴别。

有人发现20%初步诊断为原发性高血压者，经肾穿刺确诊为慢性肾炎。

5.其他原发性肾小球疾病 ①隐匿性肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿性肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。

②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。

二者的潜伏期不同，血清补体C的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。

6.其他 过敏紫癜性肾炎，糖尿病毛细血管间肾小动脉硬化，痛风肾，多发性骨髓瘤肾损害，淀粉样变累及肾脏等，以上疾病各有其特点，诊断慢性肾炎时应予以除外。

7.Alport综合征 常见于青少年，起病多在10岁之前，患者有眼(球形晶体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，但此综合征有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。