10
缺1次学习记录扣1分，每月 少于2次疑难病讨论扣1分， 死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小 组会议记录扣1分。未元成每 月的质控登记记录扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排 的活动1人1次扣1分
3、门诊流程管理
5
流程管理不畅，应急预案落实 不到位，每次扣1分。
医疗质
量60分
1、病历检查
15
抽5份病历取平均分，1份丙 级病历扣3分。
2、知情冋意书
5
查知情告知书落实情况，抽查5个病人,1份未作扣1分，告 知有缺陷1份扣0.5分
3、处方评价
5
根据处方评价折算分值
4、三级医师指导落实情况
5
查5份病历诊治是否符合三 级医师指导制度，1份不合格 扣1分。
5、口腔卫生材料的使用与登记
3、抗菌药物使用情况
5
查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分
4、手卫生及院感
10
院感检查评价折算
5、手术分级管理执行情况及高风险手术 按程序执行情况
10
查5分手术记录，未按分级制 度落实，每份扣2分
6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发 生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事 故扣2分。
学习与 培养
住院部医疗质量督查及持续改进
年度季度科室得分
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量20分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐
全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月 少于2次疑难病讨论扣1分， 死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。未按时完成每月的质 控小组会议记录扣1分。未元 成每月的质控登记记录1i扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排 的活动1人1次扣1分
3、放射防护事件
5
出现1次扣2分
医疗质
量60分
1、医学影像与手术后符合率统计分析
10
缺1月扣3分，本季度无为0分
2、重点病例随访分析
10
缺少1月扣3分，本季度无为
0分
3、图像评价分析
10
缺少1月扣3分，本季度无为
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 配合业务主管部门的各项工作。
5
分工不明确扣2分，无故缺席 业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
4、平均住院日W12
5
每多1天扣2分
医疗质
量60分
1、运行病历总体评价
10
抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
2、归档病历总体评价
15
1份乙级病历扣2分，1份丙 级病历扣5分。
10
4、手术安全核查及风险评估
10
5、麻醉药品的管理
5
查资料，每处缺陷扣除1分
6、麻醉的分级管理执行情况
5
查5份在架病历执行情况
7、有效投诉发生率及医疗差错事故发 生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事 故扣2分。
&设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
9、手卫生及院感
5
院感检查评价
10、不良事件上报
10分
“三基”培训与考试
5
每季度至少有1次“三基”理 论培训或技能培训，1年内至 少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
10分
病人满意度
5
病案室病历上交满意度
5
门诊部医疗质量督查及持续改进
年度季度科室得分
Байду номын сангаас项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量20分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全， 能积极开展质控工作并有记录，各种记 录本齐全并及时记录工作情况。
0分
5、报告单书写及时、准确、规范
5
查5分报告，1份不合格扣1分
7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发 生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事 故扣2分。
&设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
9、手卫生及院感
5
院感检查评价
10、不良事件上报
5
明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。
学习与
5
缺1月内无登记扣2分，有缺 陷酌情扣分。
5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发 生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事 故扣2分。
6、手卫生及院感
5
院感检查评价
7、临床路径开展情况
5
少于10例不得分，未启动不 扣分
学习与
培养10
分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学 习，每季度至少1技能培训少1次扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排 的活动1人1次扣1分
3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。
医疗质
量60分
1、麻醉观察单填写
10
查5份在架手术后病历，每份 病历2分，每份根据缺陷情况 扣分，算5份总分
2、落实知情同意情况
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
10分
病人满意度
10
按满意度调查折算
麻醉科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量20分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐
全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
查资料，每处缺陷扣1分。扣 完为止。缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论 扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月 的质控小组会议记录扣1分。 未完成每月的质控登记记录 扣1分
培养20
分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学 习，每季度至少1次技能培 训，少1次扣1分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
10分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
遵义医学院附属口腔医院
检验医疗质量督查及持续改进
项目
内容5 / 9
分值
评分标准
整改意见:
专家签名:
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量15分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐
全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月 少于2次疑难病讨论扣1分。 未按时完成每月的质控小组 会议记录扣1分。未完成每月 的质控登记记录每月扣1分
5
明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。
学习与 培养10分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学 习，每季度至少1次技能培 训，少1次扣1分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
10分
病人满意度
5
按满意度调查折算
临床科室满意度
5
按满意度调查折算
存在的问题:
上季度反馈问题落实情况: