年月日
相关材料
☐《特种设备作业人员证》(原件)
☐2寸正面免冠照片(2张)
☐考核结果通知单
☐其他
声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):
日期:
提醒:申请人若有2011年7月1日后发的新版《特种设备作业人员证》,请在参加考试时提 供 。你所申请的考核项目将打印在你已有的新版证件上。
申请人姓名 通信地址 文化程度 身份证号
申请考核 作 业种类
用人单位
单位地址
领证地点
工作简历
特种设备作业人员考试申请表
性别
邮政编码 联系电话 手 机 (必填) 申请考核 作 业项目
单位负责人
联系电话
手 机 (必填)
照片
申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目,经过安全教育和培训。
用人单位 意 见
(公章) 个人签字(无用