乳腺DR 360°定位穿刺活检技术的临床应用【摘要】目的：探讨乳腺数字摄影(乳腺dr)引导下对乳腺微小病灶病理活检定位穿刺新技术与留置导丝引导手术切除活检的临床应用价值。
方法：对临床触诊阴性，而乳腺dr显示的微小病灶，测算出病灶距离皮肤最近点位并确定穿刺的最佳角度和深度，改变传统穿刺方法，真正实现360°的全方位定位穿刺技术。
用该定位穿刺技术留置导丝于可疑病灶区，指引手术切取组织行病理学检查。
结果：48例微小病灶计算后倾斜角度为-150°~160°，穿刺深度为2.6~4.6 cm。
以误差≤5 mm为满意，穿刺满意率97.6%；病理结果乳腺癌占所有穿刺病例37.5%。
结论：该定位穿刺技术改变了以往只能从上方及侧方两个方向的传统穿刺方法，是经测量确定病灶与皮肤最近点360°的全方位穿刺技术。
经临床使用以来，具有操作简单、定位准确、穿刺与手术切检组织损伤最小等诸多优点，对早期发现乳腺癌，进而提高患者生存率具有重要的临床意义。
【关键词】乳腺dr；病理活检；定位穿刺doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.052乳腺疾病是妇女的常见病、多发病，而乳腺癌是严重威胁女性健康和生命的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，正迅速成为中国妇女的主要死亡原因之一[1]。
早期发现、早期诊断是降低患者死亡率的关键。
随着全数字化乳腺机(乳腺dr)的使用和乳腺普查工作的开展，对乳腺癌的诊断正向着触诊阴性及早期癌的方向发展。
经乳腺dr发现的微小病灶需要在医学影像技术的引导下进行活检，从而达到病理学诊断目的。
乳腺摄影定位穿刺留置导丝手术切检术，是近年来开展起来的诊断早期乳腺癌的重要方法。
目前乳腺定位穿刺常需配备专用的立体定位仪，虽称三维，却只能从上面、侧面两个方向定位垂直进针，不能实现真正的360°全方位定位穿刺，且存在价格昂贵、操作矫正繁琐、定位耗时长等诸多不利[2]。
因此，设计一既科学先进又简便易行的定位穿刺技术是本研究的目的。
1 资料与方法1.1 一般资料 48例均为女性，年龄37～63岁，平均47岁。
均行常规双乳腺头尾位(cc位)、内外斜位(mlo位)数字摄影检查，部分患者加照局部点压位和(或)放大摄影。
定位时病变侧加摄内外侧位(ml位)。
x线表现：(1)细沙样成簇钙化33例；(2)乳腺局部结构紊乱及局灶性非对称致密影7例；(3)白星状影5例；(4)孤立结节3例。
临床在相应部位均未触及明确肿块或仅触及片状腺体增厚。
1.2 设备使用美国ge公司2000d钼铑双靶全数字化乳腺机，该机机架具有正、负180°旋转投照功能，及配套的标有二维定位刻度线的矩形窗口压迫器。
乳腺定位穿刺针由美国巴德公司生产，外套20g，内芯为头端呈双钩状金属导丝。
1.3 360°定位穿刺技术测量与设计1.3.1 乳头后线(pnl线)的设计确定在乳腺常规cc、mlo和ml 位x线片上以乳头基底部中点为起点，向后作垂直于胸大肌前缘的垂线，此线即乳腺的pnl线(乳头后线)[3]。
部分cc位胸大肌不能较好暴露者，pnl线确定为自乳头基底部中点向后的垂直线。
定位患者需加照乳腺ml位和病灶切线位(该位在测量确定病灶角度后摄取)，胸大肌不能显示者，该两位置的pnl线应是乳腺的中轴线。
pnl线为定位标志线，正确划定非常重要。
1.3.2 病灶体表360°角度测量根据x线投影与几何学原理，均以pnl线为基线，在cc位上测量病灶位于pnl线以外(为正)或以内(为负)，x数值作为横坐标值；在ml位上测量病灶位于pnl线以上(为正)或以下(为负)，y数值作为纵坐标值，两数值确定的坐标点即表示病灶所在的乳腺象限、位点(此x、y正负代表方向)。
该病灶所处方位的角度为病灶距离皮肤最近点投影角度，既定位时需要倾斜球管和探测板的角度。
只有在这个角度穿刺，病灶距离皮肤最近，穿刺针进入乳腺组织的距离才最短。
1.3.3 病灶深度的测量确定乳腺立体定位仪对病灶深度的测量是通过球管0°及左右倾斜角度的3次曝光，由计算机测算而实现的。
以往二维穿刺定位均未解决病灶深度测量问题。
现设计如下：测量出病灶的体表倾斜角度后，改与该角度垂直90°的方向对乳腺进行投照，此位置称为病灶切线位。
在病灶切线位片上对病灶深度进行计算测量。
(1)比例计算法：依据上述画出pnl线，然后作一条经过穿刺病灶中心的pnl线的垂线，并交于皮肤。
分别测量出该线总长度a和病灶距离皮肤长度b。
穿刺时压迫后的乳腺厚度通过乳腺机的显示很容易得出，设为c，需要进针的穿刺深度设为d，则a/b=c/d。
由于a、b、c已知，则d=cb/a。
又由于穿刺时的乳腺压迫板为矩形镂空，中央穿刺区域未被压迫而略向上凸出，该凸出高度可以直接量出，设为e，则d+e就是测算的实际进针深度。
(2)经验测量法：根据穿刺病例观察，穿刺针在病灶切线位影像上显示与垂直面向前约呈30°夹角。
据此在穿刺前从病灶切线位片上测量病灶中心向前倾斜30°角与皮肤交点之间距离，并以该距离作为进针深度预测值。
从理论上看，方法(1)虽然测量过程复杂一些，应该更符合道理、更准确。
但实际穿刺结果却不然，该计算值往往较实际进针深度小，并且误差较大，而方法(2)虽然测量方法简单，却十分接近实际进针深度，48例术前测算值与实际进针深度比较，误差范围为0~5.6 mm，平均误差只有2.5 mm，不失为简便易行且更为准确的测量方法。
1.3.4 360°定位穿刺方法和步骤 (1)常规术前准备。
(2)按计算好的角度倾斜球管机架。
(3)对台面、有孔压迫板消毒。
(4)患者面向机架坐于专用穿刺椅上，常规皮肤消毒，在测定方位上用有孔压迫板压迫乳腺后摄影，根据有孔压迫板显示的坐标刻度线确定病灶中心穿刺点。
(5)操作人员戴手套，穿刺点处注入少量2%利多卡因皮肤麻醉，由穿刺点处垂直于探测板方向进针，当穿刺针表面刻度达到测量所需进针深度后，拍摄图像，观察针尖与病灶的轴位关系。
当确定针尖与病灶中心重合后，缓慢松开压迫板，由操作者用手固定穿刺针，改与已投照位置垂直90°的方向(即病灶切线位)压迫乳腺进行曝光。
观察针尖与病灶的侧位关系，核定针尖位置是否位于病灶中心或者略深于病灶中心。
(6)定位准确后释放钩丝，摄片确认。
(7)钩丝露出皮肤部分使用无菌纱布覆盖，并用胶布固定，避免钩丝移动。
定位后处理：向外科手术医师详细描述定位深度、方位和病灶范围，并将定位激光片交给手术医生以做术中参考。
手术沿导丝切除病灶，切除范围原则上根据dr影像上病灶范围确定，行稍大于病灶范围的区段切除。
所切除标本连同钩丝送病理前常规dr摄影，并在标本上做好标记，以便病理切片更精确选定在病变区。
2 结果48例微小病灶位于外上象限26例，内上象限15例，外下象限4例，内下象限3例。
计算后倾斜角度为-150°~160°，穿刺深度为2.6~4.6 cm，均一次性穿刺成功，以误差≤5 mm为满意，穿刺满意率97.6%。
术后病理为：浸润型导管癌4例，浸润型小叶癌3例，导管原位癌10例，小灶癌1例；重度不典型增生5例，中至重度不典型增生2例，轻度不典型增生3例；乳头状瘤样增生6例，纤维囊性乳腺病14例，其中乳腺癌占所有穿刺病例的37.5%。
3 讨论乳腺隐匿性病变约20%～30%为乳腺癌[4]，如何准确、简便地明确乳腺微小病灶的性质，一直是临床探讨的问题。
乳腺摄影定位穿刺微创活检术和穿刺留置导丝手术切检术是取得微小病灶病理诊断的最佳途径。
特别是手术切除活检是目前诊断普查发现乳腺病灶的金标准[1]。
该技术均需要对病灶进行定位穿刺。
如何测定病灶与皮肤的最短距离位点、最佳角度，进行穿刺，并达到合适的进针深度，是该技术的关键。
乳腺不同于人体其他形态、大小、位置较为固定的组织器官，是软组织变形体，摄影成像又是在加压之下进行，通过二维x线片对微小病灶进行准确定位是本研究解决的难题。
乳腺微小病灶360°定位穿刺技术临床价值：本组病例全部采用360°穿刺定位法，且以针尖与病灶距离<5 mm为满意标准，定位成功率97.6%。
冀焕梅[5]、石宇文等[6]文献报道，均以tinnemans 等提出的针尖与病灶距离<2 cm为满意标准，定位成功率分别为93%、96.8%，可见该定位方法能明显提高定位精确度，缩小穿刺误差，这与最近点穿刺明显缩短进针深度有直接关系。
乳腺微小病灶360°定位穿刺技术，改变了以往三维定位、二维定位只能从上方及侧方两个方向的穿刺方法[7]，经过测量找到病灶与皮肤最近点，实现了最佳角度、最近距离的穿刺新技术。
该定位穿刺技术解决了二维穿刺进针深度的测量问题，从病灶切线位上可以直接测量进针深度，使穿刺更有科学依据，避免了以往的盲目性。
最近点穿刺使针道对乳腺组织损伤降到最低，进而将乳腺癌发生针道转移的几率降到最低。
最近点穿刺使导丝定位手术切检可以直接沿导丝建立手术通道，避免了以往另行判断、确定手术切口的弊端，使手术对邻近正常乳腺组织损伤最小。
总之，乳腺微小病灶病理活检360°定位穿刺技术改变了以往三维定位、二维定位只能从上、侧两个方向垂直进针的传统方法，真正实现了360°多角度、多位点、病灶与皮肤最近距离的最佳定位穿刺。
病灶在cc、ml位角度测算与病灶切线位的深度测量方面具有操作简单、定位准确、穿刺与手术切检组织损伤最小等诸多优点，对密切配合外科及病理科，加强对临床触诊阴性乳腺疾病的早期诊断和治疗，从而提高早期乳腺癌，特别是隐匿性乳腺癌的诊断准确性及患者生存率具有重要的临床意义。
参考文献[1] 高桂芬，张修石，刘晓杰，等.数字化x线摄影在触诊阴性乳癌中的诊断价值[j].实用肿瘤学杂志，2007，21(3)：230-233.[2] 彭东红，朱涤新，梁文华，等.x线立体定位倒钩钢丝置入引导切取活检乳腺隐匿病灶的探讨[j].影像诊断与介入放射学，2005，14(3)：168-169.[3] 燕树林.乳腺x线摄影与质量控制[m].北京：人民军医出版社，2008：184.[4] 龚柳燕.x线立体定位活检对乳腺微小病变的诊断价值[j].放射学实践，2006，9(21)：956-958.[5] 冀焕梅，梁秀芬，戴强，等.钼靶x线定位穿刺留置导丝活检对乳腺微小变窄的诊断价值[j].实用放射学杂志，2006，22(4)：463-465.[6] 石宇文，李敏健，叶素贞，等.乳腺隐匿性病灶切除术前简易x线定位方法的应用[j].中华生物学工程杂志，2007，13(3)：168-170.[7] 卞丽琴，张长海，王兆信，等.术前导丝穿刺定位对可疑乳腺癌病灶的诊断价值[j].医学影像学杂志，2008，18(7)：748-749. (收稿日期：2012-03-14) (收稿日期：李静)。