2020EUSOBI建议影像学引导下乳腺活检与定位（完整版）2020EUSOBI建议影像学引导下乳腺活检与定位（完整版）
影像学引导下穿刺活检是一种安全、准确的非手术方法，可用于诊断影像学发现的乳腺可疑异常，对充分治疗决策至关重要。

在影像学引导下的乳腺干预之前，必须向患者提供完整和充分的信息，并在手术前获得知情同意。

由放射科医生针对每个病例选择取样设备和影像学方法。

必须进行病理-放射学相关性检查，即检查样本的细胞学/病理报告与病变放射学外观之间的一致性。

对于引导不可触及病变的手术或与可触及病变手术相关的扩大范围，影像学引导术前定位是必需的。

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术前经皮穿刺活检为何优于开放手术活检?
即使是在影像学技术不断进步的今天，仍然有很多良性病变难以区分于恶性肿瘤，组织取样是确认或排除恶性肿瘤的最准确方法。

对于影像学检查结果模棱两可，而最终诊断非恶性的病变，经皮穿刺活检可以避免不必要的手术、相关的并发症，以及多出的费用。

此外，目前针对性的治疗策略包括术前或术后化疗和激素治疗、肿块切除术、即刻重建的乳房切除术、全乳或部分乳腺放射治疗。

治疗方案的选择不仅受影像学结果的影响，也受经皮穿刺活检结果的影响，尤其是需要了解肿瘤的分子分型时。

必要时，腋窝淋巴结活检也参与治疗决策。

美国一项Meta分析显示，超声引导和钼靶引导下活检的平均敏感性＞97%，特异性为92%-99%，且影像引导活检对于不可触及的较小病变具有更好的结果[2]。

需要注意的是，当组织病理学报告存在不确定恶性潜能的病变（也称为高危或B3病变）时，经皮穿刺活检可能无法提供明确的诊断，主要包括不典型导管增生、良性叶状肿瘤、扁平上皮不典型、典型小叶瘤、乳头状病变、放射状瘢痕和其他罕见实体瘤。

影像学方法的选择
超声引导
如果病变在超声下可见，最好的选择是在超声引导下进行活检。

超声没有辐射风险，可以实时检查探针的位置，而且几乎没有禁忌症或解剖/技术上的限制。

在超声引导下活检时，患者通常采取仰卧位或斜仰卧位，类似于超声检查（取决于病变部位）
（图1）。

超声引导下活检的持续时间约为5-15分钟。

图1超声引导下CNB
钼靶引导
适用于钼靶发现，超声下不明显的病变，大多是可疑钙化、结构扭曲或小肿块。

钼靶引导下活检也称为立体定向活检，活检设备位于患者下方（图2），或者使用直立的乳房X光附加系统，术中患者通常采取坐位或侧卧位。

简单的立体定向活检时间约为30分钟。

在过去的几年里，也可以使用数字断层合成（DT）进行引导，与传统立体定向活检相比，DT可以精确定位靶点，缩短手术时间（10-15分钟），减少辐射照射。

图2钼靶（立体定向）引导下VABB
MRI引导
如果病变只在MRI下可见，那么只能选择MRI引导下的VABB。

但这一方法不适用于靠近胸壁或乳头的病变。

MRI引导活检是在MRI 检查台上进行的，患者取俯卧位，目标乳房轻轻压缩在专用活检网格中（图3）。

MRI引导活检步骤较多，因此耗时通常超过30分钟。

图3MRI引导下VABB
乳腺组织取样的选择：从细针到粗针
目前常用的组织取样方法有3种：细针穿刺抽吸活检（FNAB）、CNB和VABB。

前者主要用于细胞学检查，后两者用于组织病理学检查。

其中VABB是唯一可以在三种影像学引导下使用的经皮穿刺活检（表1）。

临床实践中往往需要根据病变类型、患者特征、设备的可用性，选择合适的影像学方法和取样方法。

表1当前乳腺组织取样的选择：活检针和影像学引导的组合
避免经皮乳腺活检假阴性结果的最重要步骤是：由病理学家和放射科医生组成多学科团队，对所有良性和高危/B3组织病理学结果进行系统的放射-病理学相关性分析。

经皮穿刺活检前的患者准备：出血性疾病、抗血小板和抗凝治疗
为了将出血风险降至最低，计划接受经皮乳腺活检的患者应筛查出血障碍，以及患者是否接受抗血小板和抗凝治疗。

对于CNB，通常只有在个人或家族有抗凝治疗史的情况下，才有必要进行血液检测。

而对于VABB，大多数机构倾向于进行血液检测，但是如果没有阳性病史，也可以不进行血液检测。

既往有国家或地区建议，抗凝剂如华法林可在手术前几天停用，并在手术后12小时恢复使用。

对于不能停止抗凝治疗的患者，可使用肝素桥治疗。

阿司匹林不需要停用，而氯吡格雷可在手术前几天停用，
并在手术后立即恢复[3]。

当然，所有的药物停用都必须与开处方的医生充分沟通。

术前影像学引导下不可触及乳腺病变的定位
不可触及、临床上可接受手术的隐匿性乳腺病变需要术前影像学引导定位。

表2罗列了几种不同的定位方法。

与取样方法相同，病变定位方法也应根据患者个人选择、医师技能和不同的机构现有技术进行选择。

不可触及乳腺病变的影像学引导定位方法
活检后标记夹（Marker）的应用
CNB或VABB取样结束后，可将Marker放置在活检部位，以便后期评估病理学结果与影像学结果的一致性，以及术前病灶的定位。

这对于可以用VABB完全切除，活检后不再可见的小病灶，以及完全引流的囊性病变尤为重要。

对于计划接受新辅助治疗的患者，Marker 定位也非常必要。

因为当病变在影像学上可能不再可见时，Marker能够指示肿瘤位置，且可以靶向切除肿瘤床。

常见Q&A
1.乳腺穿刺活检是一个痛苦的过程吗？
手术结束后可能发生轻微的疼痛和瘀伤，但最多持续1-2天。

如
有必要，可采取适当的镇痛支持。

2.影像引导下活检是否会导致癌细胞扩散或活化？
癌细胞沿活检腔扩散被称为“针道移植”，发生率非常低。

据报道，每1,000次活检中仅不到2例发生针道移植。

而且针道移植被认为与癌症的发生无关，因为移位的细胞很可能缺乏活力，而在已有乳腺癌的情况下，患者可能已接受辅助放疗和药物治疗。

事实上，术前穿刺活检并不会增加乳腺癌患者的局部复发率。

3.穿刺活检会引起感染吗？
手术遵守无菌条件，因此感染风险非常低，每1,000次手术中仅有1例感染。

感染性并发症仅限于皮肤或软组织，对口服抗生素反应良好。

糖尿病或免疫系统受损的患者感染的风险可能更高。

4.要等多久才能拿到活检结果？
在一些中心，手术后很快就能得到结果。

也有可能是，细胞学/病理报告在手术后1或2周内提供。

然而，特殊情况下（例如，发生病理学-放射学不一致，需要专家会诊，病理学家可能需要重新阅读）可能需要更长的时间才能提供结果。