6. 年度清算差额支付额：年度清算差额量为正数时的 规则计算。 7.年度实际支付金额＝ 报销金额总计＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝300万元＋60万元 ×100%－30万元＋50万元＝380万元 结论：医院盈利60万元，占医院现场结算医保基金支 付金额的18.75%
年度总额和平均定额标准确定
签订医疗服务协议 确定月使用计划
月度结算
年度清算
住院基本医疗结算办法
年度总额和平均定额标准的确定 由分配小组根据上三年度定点医疗 机构的住院人次、人次均住院医疗费用 情况，结合住院率、上年度考核等各种 因素确定的浮动比例，确定新年度的年 度总额和平均定额标准。
住院基本医疗结算办法
年度清算差额量的支付规则
年度清算差额量为负数时：
年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例低于协议规定标准 的80%；年度综合考核得分90分以上—— 年度清算差额量80%支付； 年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例不超过协议规定的 标准；年度综合考核得分85分以上—— 年度清算差额量60%支付； 不符合以上条件及年度内受责令限期整改 或受其他处罚的——年度清算差额量不予 支付；
清算规则二：年度清算差额量为负数（情况二）
超支分担封顶线：年度总额15%
超支分担部分C-A
差额量封顶线B15%
年 度 清 算 差 额 量 B-A
住院医疗费用年度清算（规则二情况二） 某医院年度总额550万元；年度定额总计B： 400万元 ；发生人次的医保基金报销金额 （现场结算和零报）：650万元；零报人次的 医保基金报销金额D:30万元；超平均定额标 准4倍以上的金额E:50万元。 1.年度总额基准A＝年度总额550万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝500万元； 2. 年度定额总计B=400万元 ； 3. 报销金额总计C＝发生人次的医保基金报 销金额（现场结算和零报）650万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝600万元；
医疗服务协议的签订
由市社保局委托各区社保局与各定点 医疗机构签订
住院基本医疗结算办法
月使用计划确定
解年 自 各 到度 身 医 月总 情 院 份额 况 根 分及据 审各 核区 备局 案
此工作在签订服务协议后10个工作日内完成
住院基本医疗结算办法
月使用计划年中可调整的情况 u 发生重大政策调整、影响范围较大的突发 事件、市场价格大幅变动等； u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等； u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等； u 其他需调整年度总额的特殊情况。
年度清算差额量的支付规则 年度清算差额量为正数时： 年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例低于协议规定标准 的80%；年度综合考核得分90分以上—— 年度清算差额量100%支付； 年度参保人的总体不纳入医保政策范围费 用占医疗总费用的比例不超过协议规定的 标准；年度综合考核得分85分以上—— 年度清算差额量80%支付； 不符合以上条件及年度内受责令限期整改 或受其他处罚的——年度清算差额量不予 支付；
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 4.年度应支付额 ＝年度总额基准A 400万元 5.年度清算差额量＝（A-C）＝（400-300）＝ 100万元（正数） 其封顶线＝A×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元 故年度清算差额量＝60万元（此笔费用为结 余留用的费用）
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 6. 年度清算差额支付额:年度清算差额量为正 时的规则计算。 7.年度实际支付金额＝ 报销金额总计＋年度清 算差额支付额－零星报销人次的医保基金报 销金额＋超平均定额标准4倍以上的金额＝ 300万元＋60万元×100%－30万元＋50万元 ＝380万元 结论：医院盈利60万元，占医院现场结算医保 基金支付金额的18.75% 。
住院医疗费用年度清算（规则二情况二）
4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-A｜＝｜400-500｜＝ 100万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元， 故年度清算差额量＝60万元
医院每月10日前需提交的报表
■ 《佛山市基本医疗保险住院费用月结统
计明细表（职工医保/居民医保）》
■ 《佛山市基本医疗保险替医院结算费用
统计表（职工医保/居民医保）》
月度结算——计算规则
1、当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额－ 零报人次的医保基金支付金额。 2、*当月现场结算人次的医保基金支付金额＜ 当月剩余的可使用总额，月度支付金额＝当 月现场结算人次的医保基金支付金额； *当月现场结算人次的医保基金支付金额≥ 当 月剩余的可使用总额，月度支付金额＝ 当月 剩余的可使用总额 。 3、预留月度支付金额的5%作为质量保证金。
培训内容 总则
住院基本医疗结算办法

月度结算

年度清算
注意事项
总
则
• 住院和家庭病床基本医疗结算办法 总额控制、定额管理、月度结算、年度清算
• 门诊特定病种、公务员和离休结算办法
按实际发生的基金支付金额结算 • 大病保险结算办法 按实际发生的大病保险基金支付金额结算
住院基本医疗结算办法流程图
7.年度实际支付金额＝ 年度应支付额＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝400万元＋50万元 ×80%－30万元＋50万元＝460万元 结论：医院亏损＝460－（500－30）＝10万元，
占医院现场结算医保基金支付金额的2.13% 。
住院医疗费用年度清算
住院医疗费用年度清算
清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留 用情况二
封顶线
年度清算差额量A-C
封顶线A15%
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 某医院年度总额450万元；年度定额总计B： 500万元 ；发生人次的医保基金报销金额 （现场结算和零报）：350万元；零报人次的 医保基金报销金额D:30万元；超平均定额标 准4倍以上的金额E:50万元。 1.年度总额基准A＝年度总额450万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝400万元； 2. 年度定额总计B=500万元 ； 3. 报销金额总计C＝发生人次的医保基金报销 金额（现场结算和零报）350万元－超平均定 额标准4倍以上的金额50万＝300万元；
住院医疗费用年度清算 清算规则一：年度清算差额量为正数， 即结余留用情况一
封顶线B15%
年度清算差额量B-C
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用） 某医院年度总额550万元；年度定额总计B： 400万元 ；发生人次的医保基金报销金额 （现场结算和零星报销）：350万元；零报人 次的医保基金报销金额D:30万元；超平均定 额标准4倍以上的金额E:50万元。 1.年度总额基准A＝年度总额550万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝500万元； 2. 年度定额总计B = 400万元 ； 3. 报销金额总计C＝发生人次的医保基金报销 金额（现场结算和零星报销）350万元－超平 均定额标准4倍以上的金额50万＝300万元；
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用一） 4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝（B-C）＝（400-300）＝ 100万元（正数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元， 故年度清算差额量＝60万元（此笔费用为结 余留用的费用）
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用一）
月度结算——举例（一）
月度结算——举例（二）
某医院2013年7月的月使用计划总额为200万元， 零报人次的医保基金支付金额为20万元，现场结算 人次的医保基金支付金额为190万元。 I. 当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额200万元 －零报人次的医保基金支付金额20万元＝180万元。 II. 当月现场结算人次的医保基金支付金额190万元＞ 当月剩余的可使用总额180万元，月度支付金额＝ 当月剩余的可使用总额180万元。 III.预留质量保证金＝180万元×5%＝9万元。 IV.月度实际支付金额＝180万元－9万元＝171万元。
某医院2013年7月的月使用计划总额为100万元， 零报人次的医保基金支付金额为10万元，现场结算 人次的医保基金支付金额为85万元。 I. 当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额100万元 －零报人次的医保基金支付金额10万元＝90万元。 II. 当月现场结算人次的医保基金支付金额85万元＜当 月剩余的可使用总额90万元，月度支付金额＝当月 现场结算人次的医保基金支付金额85万元。 III.预留质量保证金＝85万元×5%＝4.25万元。 IV.月度实际支付金额＝85万元－4.25万元＝80.75万 元。
年度清算——结余留用
留用原则
报销金额总计＜年度定额总计＜ 年度总额基准
报销金额总计＜年度总额基准＜ 年度定额总计
封顶线：年度应支付额的15% 留用标准 年度清算差额量为正数时的支付标准
住院医疗费用年度清算——超支分担
分担原则 报销金额总计＞超年度总额基准＞年度定额总计或 报销金额总计＞年度定额总计＞超年度总额基准时， 报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基 金分担比例最高不超过30%； 年度定额总计＞报销金额总计＞超年度总额基准时， 报销金额总计超年度总额基准的差额部分，医保基 金分担比例可增加至最高不超过40%。 封顶线：年度总额的15%。 标准：年度考核评分90分及以上的，按最高分担 比例分担；年度考核90分以下的，每降一分减少分 担两个百分点。
住院医疗费用年度清算（规则二情况一） 4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-C｜＝｜400-450｜＝ 50万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元， 因年度清算差额量＜封顶线， 故年度清算差额量＝50万元