慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径实施方案路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期患者。
一、慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断：慢性肾衰（TCD 编码: BNS142）西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭（ICD－10 编码: N18.902）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）。
（2）西医诊断标准：参照《肾脏病学》（王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社，1996 年）及美国肾脏基金会 2002 年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005 年）。
2.病期诊断:（1）代偿期：肾单位受损超过 50（GFR50-80ml/min），血肌酐维持在 133-177umol/L，临床上无症状。
（2）失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之 50%（GFR50-20ml/min），血肌酐达 186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
（3）衰竭期：血肌酐升至 451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。
（4）尿毒症期：血肌酐达 707umol/L,肌酐清除率在 10ml/min 以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”。
慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）临床主要证候：本虚标实证(1)正虚诸证：1 脾肾气虚证：主证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
次证：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。
2 脾肾阳虚证：主证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
次证：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。
3 气阴两虚证主证：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。
次证：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。
4 肝肾阴虚证主证：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。
次证：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。
⑤阴阳两虚证主证：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。
次证：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉弱。
（2）邪实诸证：①湿浊证主证：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。
次证：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻②湿热证主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干口苦。
次证：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。
③水气证主证：全身浮肿，尿量少。
次证：心悸、气促，甚至不能平卧。
5 血瘀证主证：面色晦暗，腰痛。
次证：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。
⑤浊毒证主证：恶心呕吐，口有氨味，纳呆，皮肤搔痒，尿量少。
次证：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T106-2008）。
1.诊断明确，第一诊断为慢性肾衰。
2.患者符合慢性肾衰中医证型，适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21 天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合慢性肾衰（TCD 编码:BNS142）和慢性肾功能衰竭（ICD －10 编码: N18.902）的患者。
2．病期诊断属于慢性肾衰代偿期（CKD3 期）、失代偿期（CKD3-4 期）、衰竭期（CKD5 期）、尿毒症期（CKD5 期非透析）病人。
3. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1、必需的检查项目（1）急查项目：血常规+血型、急诊生化（钾、钠、氯、血肌酐、血尿素氮、总二氧化碳或血气分析、葡萄糖））、凝血功能（2）尿常规、便常规+潜血（3）肝功能、肾功能、肾小球滤过率、血脂、心肌酶谱（4）甲状腺旁腺激素（5）血清铁蛋白,叶酸,维生素 B12（6）血清铁,总铁结合力,转铁蛋白饱和度（7）感染性疾病筛查（乙肝两对半、丙肝）（8）胸部 X 线片（9）心电图（10）腹部超声2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 IgA、IgG、IgM、C3、C4、CH50、抗核抗体,抗核糖体 p 蛋白抗体,抗组蛋白抗体,抗核小体抗体,抗着丝点抗体,抗 Jo-1,抗 SSB 抗体,抗 SSA 抗体,抗 sm 抗体,抗 U1-RNP 抗体,抗 dsDNA、p-ANCA、c-ANCA、抗 GBM、抗“O”抗体、C 反应蛋白、类风湿因子等。
（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂、中成药中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患病者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3味。
医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体司况酌情使用。
（1）正虚诸证：1 脾肾气虚证治法：补脾益肾方药：香砂六君子汤加减推荐方药：党参15～30g、黄芪15～30g、白术10～15g、淮山10～30g、茯苓10～15g、山萸肉10～15g、何首乌15～30g、砂仁6～10g（后下）、陈皮6～10g等。
中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清等。
2 脾肾阳虚证治法：温补脾肾方药：实脾饮合肾气丸加减推荐方药：白术10～15g、茯苓10～30g、党参15～30g、草果3～10g、仙灵脾10～15g、山萸肉10～15g、熟地15～30g、菟丝子10～15g等。
中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清等。
3 气阴两虚证：治法：益气养阴方药：参芪地黄汤加减推荐方药：太子参15～30g、黄芪15～30g、熟地15～30g、淮山15～30g、山萸肉10～15g、茯苓15～30g、丹皮6～12g、何首乌15～30g、菟丝子10～15g 等。
中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。
4 肝肾阴虚证：治法：滋补肝肾方药：六味地黄汤合二至丸加减推荐方药：熟地15～30g、淮山15～30g、山萸肉10～15g、茯苓15～30g、丹皮6～12g、泽泻10～15g、女贞子10～30g、旱莲草10～30g、白芍10～15、枸杞10～15g等。
中成药：金水宝、百令胶囊等。
⑤阴阳两虚证：治法：阴阳双补方药：金匮肾气丸合二至丸加减推荐方药：肉桂1.5～6g、熟附子3～15g、熟地15～30g、淮山15～30g、山萸肉10～15g、茯苓15～30g、泽泻10～15g、女贞子10～30g、旱莲草15～30g、仙灵脾10～15g等。
中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清等。
（2）邪实诸证：①湿浊证：治法：祛湿化浊推荐方药：法半夏、白术、陈皮、白豆蔻、砂仁等中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清等。
②湿热证：治法：清热利湿推荐方药：黄芩6～15g、黄连3～10g、大黄3～10g、枳实6～15g、竹茹10～15g等。
中成药：黄葵胶囊等。
③水气证：治法：行气利水推荐方药：猪芩10～30g、泽泻15～30g、茯苓皮15～30g、薏苡仁15～30g 等中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清等。
5 血瘀证：治法：活血化瘀推荐方药：丹参10～30g、桃仁10～15g、当归6～15g、红花3～10g、赤芍10～30g、泽兰10～30g、田七3～6g等。
中成药：阿魏酸哌嗪片。
⑤浊毒证：治法：泄浊蠲毒推荐方药：大黄3～10g、崩大碗（积雪草）15～30g等中成药：尿毒清等。
2．辨证选择静脉滴注中药注射液。
(1)兼见瘀血证者，可辨证使用丹参川芎注射液、丹参酮或丹参粉针等。
(2)兼气虚者，可辨证使用黄芪注射液等。
3．肠道给药疗法结肠透析(中药高位保留灌肠疗法)：生大黄30克、牡蛎30克、丹参30克，热加蒲公英30克、寒加附子30克。
水煎取液，适宜温度，保留灌肠。
4．其他疗法：根据病情需要选择中药离子导入等疗法。
5．内科基础治疗：主要包括：（1）治疗原发病（2）消除可逆因素（3）治疗急、慢性并发症。
可参考《肾脏病学》（王海燕主编，第3 版，北京：人民卫生出版社，2008）。
1）优质低蛋白加а－酮酸饮食。
2）控制高血压：（1）钙离子拮抗剂，如硝本地平、氨氯地平等；（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如贝那普利、依那普利等。
当血肌酐大于265毫摩尔（3毫克/分升）时，不宜使用。
（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如缬沙坦、氯沙坦等。
血压控制的目标值为：130~140/80~90毫米汞柱3）对症处理（1）感染：感染是加剧肾衰的最常见和最重要的因素，一旦有阳性发现，应及时采取相应的治疗措施。
在抗生素的运用上，要尽可能地选用没有肾毒性或肾毒性较小的抗生素，并根据肾功能情况，对剂量进行调整。
（2）尿路梗阻：首先是进行病因治疗，解除梗阻，并结合使用抗生素治疗。
（3）、心力衰竭：慢性肾衰合并心力衰竭的处理与一般心力衰竭治疗措施相同。
如情况较为紧急可透析清除过多的水分。
（3）高钾血症：①避免输久存库血；②控制钾的摄入；③服用降钾树脂，其中以钙型树脂较好。
④可用5%~10％葡萄糖加胰岛素静脉滴注。
⑤5％NaHCO3100～250毫升静脉点滴。
⑥必要时要进行透析治疗。
（4）酸中毒：①轻度酸中毒可给予碳酸氢钠口服，每次1克，每日3次。
②出现严重酸中毒时，可用5％NaHCO3100～250毫升缓慢静脉滴注。
③伴有心力衰竭时，不应过分强调纠正酸中毒，以免加重心脏负担。
4）肾性贫血：当血红蛋白低于60克/升时，可暂时输血，一般贫血通常使用红细胞生成素治疗，并注意补充叶酸、铁剂等。
贫血治疗的目标值为血红蛋白110克/升左右。