急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访表
表号：卫统51表-2
制表机关：卫生部
备案机关：国家统计局
备案文号：（98）卫
1．编号
a.病例编号T1A □□□□□□□□□□□□□
2.基本情况
a.病人姓名
b.性别 1.男 2. 女T2B □
c.出生日期年月日T2D □□/□□/□□
d.病人详细地址
9.麻痹60天后随访
a.是否进行病例随访 1.是 2.无T10A □
b.随访单位 1.县级 2.地区级 3.省级T10B □
c.随访日期年月日T10C □□/□□/□□
d.随访人姓名
e.病例死亡 1.是 2.否T10E □
f.病例失访 1.是 2.否T10N1 □
g.是否残留麻痹, 1.是 2.否T10G □
.麻痹恢复时间年月日
临床诊断 a.出院时诊断(未住院者不填)
b.随访时诊断
麻痹部位:
h.左上肢：0.不能运动 1.轻微运动
2能水平运动 3. 能垂直运动
4.能抵抗外力运动
5.正常运动T10G1 □
i.右上肢0.1.2.3.4.5 T10G2 □
（与9h左上肢编码相同）
j.左下肢0.1.2.3.4.5 T10G3 □
（与9h左上肢编码相同）
k.右下肢0.1.2.3.4.5 T10G4 □
（与9h左上肢编码相同）
l.肢体感觉障碍 1.有 2.无 3.不知道T10N2 □部位(请注明)
m.如有大小便失禁,持续时间天T10N3 □
n 巴彬斯基氏反射 1.阳性 2.阴性9.不能判断T10H □
o. .踝阵挛 1.阳性 2.阴性9.不能判断T10N4 □
p.肌肉萎缩 1.有 2.无9.不能判断T10N5 □部位(请注明)
q.深部腱反射异常 1.是 2.否9.不能判断T10N6 □
如果异常
跟腱 1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N7 □
膝 1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N8 □
肱二头肌 1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N9 □
r.行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助,但跛行
4.未到行走年龄,不能判断
5.正常行走9.不详T10K □
s检查医师 1.CDC医师 2.儿科医师 3.神经科内科医师（有填写
医师姓名及职称: ）
4.其他(请注明) T10L □
单位负责人签字：日期：年月日
t.随访表送达省站时间年月日T10M □□/□□/□□。