临床诊断学
症状学
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咳嗽与咳痰
• 一种保护性反射动作 • 作用：有效清除气道内分泌物或异物 • 病理现象
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病例
• 男性,23岁,咳嗽咳痰一周. 思考及问诊:有什么诱因吗? 咳嗽的程度表现如何? 有什么伴随症状? 工作和生活环境如何? 等等
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• 咳嗽咳痰是怎样发生的? • 哪些疾病可以引起咳嗽? • 咳嗽一般有什么特点? • 咳嗽可以有哪些伴随症状?
⑦杵状指：支气管扩张，肺脓肿，肺癌，脓 胸等
⑧鼻塞、鼻后滴漏：鼻后滴漏综合症
⑨心窝部烧灼感、反酸，饭后咳嗽明显：胃 食管反流性咳嗽
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问诊要点
✓ 发病年龄，咳嗽时间和节律 ✓ 咳嗽程度、音色与影响因素 ✓ 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性质、量、
气味、痰中带血否 ✓ 治疗用药对咳嗽有何影响，是否吸烟（烟
咳嗽声音低微或无声：肺气肿
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4. 痰的性质和量 黏液，浆液，脓性，血性等
• 痰多常见于支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘 • 特征性痰：厌氧菌感染－脓臭痰
铜绿假单胞菌感染－黄绿色痰 白色念珠菌感染－白粘痰丝状 肺水肿－粉红色泡沫痰 肺泡细胞癌－大量浆液泡沫痰
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伴随症状
① 发热：感染 ② 胸痛：各种肺炎，胸膜炎，肺癌，肺栓塞，气
出血
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹部不适、恶心呕吐
咯出
呕出，可为喷射状
鲜红
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混合物 反应 黑便
痰、泡沫 碱性 除非咽下否则没有
出血后痰性状
常有血痰数日
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食物残渣，胃液
酸性
有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日 无痰
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病因与发病机制
• 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、 支气管结核、慢阻肺等
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• 其他：血液系统 风湿性疾病等
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临床表现
年龄：青年－结核、支扩、风心二狭 >40y有吸烟史－肿瘤
咯血量：少量<100ml 中量100～500ml 大量>500ml
颜色和性状：鲜红 铁锈色 砖红色胶冻样血痰 粉红色泡沫痰 粘稠暗红血痰
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伴随症状
① 发热：炎症，流行性出血热 ② 胸痛：炎症，肿瘤，肺栓塞 ③ 呛咳：肿瘤，支原体肺炎 ④ 脓痰：支扩，脓肿，肺结核空洞等 ⑤ 皮肤粘膜出血：血液病，流行性出血热，
编辑版pptΒιβλιοθήκη 8➢中枢神经系统 • 脑炎 • 脑膜炎
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咳嗽的发病机制
• 特点：是一种反射 感受器----传入神经（迷走，舌咽，三叉及
皮肤的感觉神经）--延髓咳嗽中枢—传出神 经（喉下,膈,脊神经)—运动器(咽肌,声门,膈 和其他呼吸肌) 动作:吸气-膈下降-声门关闭-呼气肌腹肌收缩声门开放-咳嗽咳痰
机制：损伤/毛细血管通透性增高/血管破裂
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• 肺部疾病：结核、脓肿、肺炎、肺含铁血 黄素沉积症等
——我国咯血主要原因：肺结核
——咯血常见肺炎：肺炎球菌肺炎、葡萄球 菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎
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• 心血管疾病：二尖瓣狭窄 心衰肺水肿 肺梗死 先心-肺动脉高压 肺血管炎等
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心血管疾病:ACS,心肌炎、急性心包炎、二 尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、肺动脉 高压、肺栓塞、肥厚性梗阻性心脏病、 心血管神经症等
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呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、 血胸、肺炎、急性气管炎、肺癌、肺炎支 原体肺炎
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胸部组成
• 从外到内 皮肤--皮下组织--肋间血管，肋间神经--肋 骨，肋软骨--肌肉--胸膜--支气管，肺--纵膈 --食管，心血管--横膈
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病因与发病机制
胸壁疾病：皮下蜂窝织炎、带状疱疹、非 化脓性肋软骨炎、肋间神 经炎、肋骨骨折、 急性白血病，颈椎病、多发性骨髓瘤、强 直性脊柱炎等
风湿病 ⑥ 黄疸：钩端螺旋体，大叶性肺炎，肺栓塞
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• 大咯血主要病因：肺结核空洞、支气管扩 张、慢性肺脓肿。
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问诊要点
• 咯出？呕出？ • 发病年龄，性别，病程，咯血量，性状 • 发热？胸痛？呼吸困难的程度 • 周身出血？黄疸？ • 个人史？
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胸痛
• 主要由胸部疾病引起
龄，烟量），有无粉尘接触史
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咯血
• 喉部及喉部以下呼吸道任何部位的出血， 经口排出
• 注意：与口腔、鼻部、咽部或上消化道的 出血鉴别
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咯血与呕血的鉴别
病因
出血前症状 出血方式 血色
咯血
呕血
肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺 消化道溃疡、肝硬化、急
癌、心脏病
性靡烂出血性胃炎、胆道
胸 ③ 呼吸困难：喉炎，喉肿瘤，喉水肿，支气管哮
喘，重症肺炎，肺水肿，大量胸腔积液，气胸 等 ④ 大量脓痰：支气管扩张，肺脓肿，支气管胸膜 瘘等 ⑤ 咯血：肺结核，支气管扩张，肺脓肿，肺癌， 二狭，Goodpastrue Syndrome
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伴随症状
⑥哮鸣音：支气管哮喘，慢支，心源性哮喘， 弥漫性泛细支气管炎，气管异物
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咳痰
• 通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物或 渗出物排除口腔外的病态现象。
• 原因：生物性 、物理性、化学性、过敏性
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临床表现
1. 咳嗽的性质 干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支气管炎初 期、结核、二狭、肺高压、间质性肺炎 湿性咳嗽：慢阻肺、肺炎、肺脓肿、支 扩、空洞型肺结核、肺囊肿合并感染、支 气管胸膜瘘
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病因与发病机制
➢呼吸道疾病 部位 咽、喉、气管、肺 原因 刺激性气体、烟雾、粉尘、异物、
炎症、出血和肿瘤
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➢胸膜疾病 常见疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、 血胸、胸膜反应
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➢心血管疾病 • 二尖瓣狭窄 • 左心衰竭 • 肺栓塞
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➢胃食管反流病 ➢血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽 ➢心因性咳嗽
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2. 咳嗽的时间与节律 发作性咳嗽：吸入刺激性气体、气管异物、 百日咳、内膜结核等。
慢性咳嗽：慢阻肺、支扩、肺脓肿、肺结 核、特发性肺纤维化等
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3. 咳嗽的音色 嘶哑：喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻 痹、PNDS。 金属音调：肿瘤
阵发性连续咳嗽伴高调吸气回声：百日咳、 喉部疾病，