临床医学基础
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一般项目（general data）
➢ 包括：姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、工作单位、 地址、病史陈述者、入院时间、记录 时间。
临床医学基础
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南京医科大学第二附属医院
住院病历
姓名
职业
性别
工作单位
年龄
家庭住址
民族
病史陈述者（可靠程度）
婚姻
入院日期
籍贯
记录日期
临床医学基础
病人复诊时，病历对其诊断和治疗都具 有参考价值。
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病历的重要性
二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理 水平；
充实和丰富临床教学内容；
进行科学研究的主要原始资料。
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病历的重要性
三、完整的病历记录具有法律依据。
➢ 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和 医疗事故评定的法律依据。
➢ 病历书写规范化及依法管理是衡量依法治 院的标准，同时又是病历举证能力的标示。
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主 诉（chief complaints）
主诉应用一两句话加以概括，并同时注 明主诉自发生到就诊的时间。 如：发热、咳嗽5天
对当前无症状，诊断资料和入院目的又 十分明确的患者。 如：确诊肺癌3月，入院化疗。
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主 诉（chief complaints）
尽可能用病人自己描述的症状。 对于病程较长、病情比较复杂的病例， 由于症状、体征较多，或由于病人诉 说太多，应该结合整个病史，综合分 析以归纳出更能反映其患病特征的主 诉。
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病历书写基本规范
➢
病历书写应当使用中文，通用的外
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文。
➢ 病历书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 家族史
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病史的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 家族史
临床医学基础
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主 诉（chief complaints）
❖ 主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体 征)及持续时间。
❖ 确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急， 并提供对某系统疾患的诊断线索。
❖ 要求：不超过20字；导致第一诊断
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主要内容
病历的 定义
病历的重 要性
病史的内 容
临床医学基础
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定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
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现病史(history of present illness)
➢ 病史中的主体部分，即最重要的部分。 ➢ 它记录患者患病后的全过程，即发生、
发展、演变和诊治经过。
临床医学基础
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现病史(history of present illness)
临床医学基础
➢ 临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病 发生、发展、防治规律的理论与实践相结合 的学科。
➢ 循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获 得的最好研究证据来确定患者治疗措施。
➢ 临床医学基础
内科学基础-----诊断
外科学基础-----外科总论
影像诊断学
临床医学基础
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病历及其重要性
临床医学基础
如：20年前发现心脏杂音，心悸、 气短一月
临床医学基础
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主 诉（chief complaints）
常见的错误：
➢ 1、过于口语化，表达不精确 例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、
验血等 ➢ 2、患者有症状，却用体征或病名来代替
例：腹部肿块2月（腹痛）；白血病入 院化疗（发热）；糖尿病6月
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➢ 3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状 例：腹胀、纳差10天（风心） 腹痛一小时（呕血）
➢ 4、过简或过繁 例：（反复）全身抽搐20年，肢体乏力20天
➢ 5、主诉无时限或时限错误 例：黑便3次
➢ 6、与现病史内容不符
临床医学基础
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病史的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 家族史
临床医学基础
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一份完整的病历包括：
住院病案首页
住院病历（入院记录） 病程录（首次病程录、上级医师查房录、一
般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、 阶段小结、各种病例讨论记录等） 手术记录 会诊记录
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各种知情同意书 护理病历 医患沟通记录 各项检查报告 出院小结 体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）
临床医学基础
5
定义
对疾病的诊断和治疗具有重要的意义。
临床医生：疾病的发生、发展情况、诊治 经过、预后和转归。
非临床医生：分析、判断病史的真实性、 可靠程度，丰富自己的专业知识，提高处 事能力。
临床医学基础
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第一节 病历的重要性
临床医学基础
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病历的重要性
一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护 理以及预后估计的重要依据，也是健康记 录的一部分。
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病案质量管理
➢ 完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措 施的根据
➢ 病案首页----数据效应 ➢ 病历书写、病程记录-----核心制度 ➢ 辅助检查报告单----技术水平与管理质量
临床医学基础
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病案质量管理
病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是 医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的 关键环节。
病案质量直接影响等级医院的评审成绩。 病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依
据之一。
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2010年3月1日颁布的
《病历书写基本规范》， 对各医疗机构的病历书 写行为进行详细规范， 以提高病历质量，保障 医疗质量和安全。其中， 对医患双方易发生误解、 争执的环节，提出了明 确要求。
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住院病历包括：
❖ 病史 ❖ 体格检查 ❖ 实验室及器械检查 ❖ 诊断 ❖ 医师签名
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第二节 病史的内容
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病历书写基本规范
➢ 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。