护理病历
科室：消化科病房：21 床号：1 病历号：4516454
一、一般资料
姓名：高林强性别：男年龄：21 职业：职员
民族：汉籍贯：浙江婚否：未婚宗教信仰：无
工作单位：维展电器有限公司永久住址：昌平县沙河工业区公司宿舍
可靠程度：可靠病史陈述者：患者本人电话：
入院时间：2008.12.27 病史采集日期:2008.12.27
主管医生：黄晓彦主管护士：王豫实习护士：刘芳芳
医疗诊断：十二指肠溃疡
二、健康史
（一）入院原因：间断昏厥，黑便两天
现病史：患者2天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐胃内容物一次，无咖啡样物式鲜血。
无明显腹痛、腹胀，无反酸、烧心，随后出现晕厥，摔倒后，面部外伤伴大便失禁，共排出黑色成形便约200克。
无抽搐、口吐白沫，2-3分钟后意识恢复，但仍觉头晕、出汗乏力，无胸痛、呼吸困难，无头痛、无遗留肢体活动障碍或感
觉异常。
此后再次呕吐胃内容物2次，排黑色稀便1次，约100毫升，立即至我院急诊就诊，查便潜血陽性，诊为“消化道出血”，予禁食、抑酸、补液治疗，1天前行急诊胃镜提示“十二指肠球溃疡A2期”，予镜下注射治疗。
现患者偶有头晕，乏力，未再呕吐，排黑便，为进一步诊治入院。
起病以来，患者睡眠精神可，大便如上所述，小便如常，体重无明显变化。
(二)
(二)既往史：5年前诊为“乙肝、脂肪肝”未进一步诊治。
3年前，发现血压升高，最高140/90mmHg.未治疗。
否认糖尿病、心脏病、高脂血症史；否认结核史；否认手术史或输血史；否认是无药物过敏史。
三、体格检查
T 37℃ P 90次/分 R 16次/分 BP 140/80mmHg
一般状态：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜略苍白、无水肿、肝掌、
蜘蛛痣
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及
头部：头颅无畸形，右侧颜面部外伤已治愈
眼：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜略苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧视野无缺损
耳：耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物
鼻：鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛
嘴：口唇红润无紫绀，咽无红肿，双扁桃体不大，伸舌居中无震颤
颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大
胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动均匀一致。
双肺叩清音，双肺呼吸音清，未及干、湿啰音。
心前区无异常隆起，触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.0cm，未及抬举感及震颤。
叩诊心界不大，心音有力，律齐，A2《P2，听诊区未闻及病理性浊音，无心包摩擦音
腹部：腹平，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软右上腹轻压痛，无肌紧张反跳痛，未扪及包快，Murphy征隂性，肠鸣音3次/分
脊柱四肢：无畸形、双下肢水肿，无关节红肿、活动障碍，无静脉曲张，溃疡或斑痕
肛门、直肠、外生殖器未查
四、系统回顾
1 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。
2 呼吸系统：无咳嗽、咳痰;无咯血、胸痛；无胸闷、气喘；无憋气；
无发热、盗汗；否认
结核病史
3 循环系统：无心悸、气短；无紫绀；无心前区痛；无下肢水肿；
高血压见现病史；否认
心脏病史
4 消化系统：详见现病史
5 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及尿路不畅；无血尿、浓尿、
乳糜尿；无夜尿增多
6 血液系统：本次病程中出现皮肤苍白、乏力；详见现病史；无皮
下淤血、瘀斑、紫癜或
出血点；无鼻、齿龈出血等出血倾向
7内分泌及代谢：无发育畸形、巨人或矮小；无性功能改变，第二性改变或性格改变；无
营养障碍；无多饮多食；无皮肤色素沉着或毛发分布异常
8运动骨髓系统：无关节红、肿、热、痛或活动障碍；无关节畸形、脊柱畸形或运动障碍
9神经系统：此次病程中出现晕厥、头痛，详见现病史；无头痛、眩晕或共济失调；无肢
体痉挛或抽搐；无肌肉萎缩或瘫痪
10免疫系统：无发热、皮疹；无关节痛、畏光；无口干、眼干；无肌无力；无粘膜多发溃
疡
11 个人史：原籍生长，现居北京，否认疫水接触史；否认放射线或
毒物接触史；否认特殊用药史；否认烟酒不良嗜好。
12 婚育史:未婚未育
13 家族史：否认家族遗传性疾病病史或类似疾病史。
14 心理社会评估：
（1）、精神状况：精神好，语言流利，能正常沟通，定向力、记忆力、视听嗅味正常
（2）、应激能力：患者平时遇事多能独自处理，比较乐观，一旦遇
到困难多与家人一起解决
（3）、人格类型：独立、乐观、外向、热情
五、辅助检查
2008.12.25 血常规WBC:4.2×109/L N 64.3% HgB 137g/l PLT 278×109/L
2008.12.25 便常规：黑色软便 OB陽性
2008.12.25 生化：ALT＞4U/L BUN 12.2 mmol/L GLU 11.0 mmol/L
K 4.83 mmol/L NA 149.9 mmol/L
2008.12.25 ECG示窦性心率，HR97次/分，电轴右偏
2008.12.25 腹部B超；脂肪肝餐后胆囊未见明显异常
2008.12.26 胃镜示十二指肠球溃疡A2期，注射治疗，慢性浅表性
胃炎
六、治疗及护理
七、护理计划
八护理记录
2008.12.27 1：30pm
病人未诉不适，腹部查体无异常。
1:00pm 通知黄晓彦大夫看病人，遵医嘱给予抑酸、补液、保护胃黏膜治疗。
2008.12.30 10am
患者无不适，无黑便。
查体：神清，BP 135/84 mmHg.腹软无压痛，宋志强主治医师指示病情稳定，可开始进流食，并逐步减少输液量。
2009.1.2 1pm
病人未诉不适，腹部查体无异常。
9am遵陈虞大夫医嘱今日出院。
10am为病人做出院指导。
12N送病人出院。
九、出院指导
1、生活规律，劳逸结合，保持充足休息睡眠，避免过度劳累和精神紧张；
2、进餐要定时，防止饥饱过度，宜吃软食、清淡、高营养、易消化食物，如蛋糕、豆腐、猪肝等；避免辛辣生冷、过咸食物及浓茶、咖啡等刺激性食物，戒除烟酒等不良习惯；进食宜细嚼慢咽；
3、忌用或慎用对胃黏膜有刺激性的药物，如阿司匹林、消炎痛、强的松等，如果必须服用宜饭后服用，饭前服用保护胃黏膜药，如惠加强、吉胃乐等；
4、季节变化时，如秋冬季、冬春季，及时增减衣服，避免受凉，积极治疗上呼吸道感染；
5、遵医嘱按时服药及门诊复查，如出现头晕、黑便等情况随时就诊。
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