颈 部：颈强直： 无 颈静脉：正常
气 管： 居中 肝颈静脉反流征：阴性
胸 部：呼吸方式：自主呼吸 呼吸节律：规 则
呼吸困难:有 呼吸音:正常
啰音：无 心率:86次/分
心律:整齐 胸骨下段有压痛
腹 部：外形： 正常 腹肌紧张：无 压痛：无 反跳痛 ：无 肝肿大：无 肠鸣音：正常（4次/分）
移动性浊音：阴性 肠鸣音：正常（4次/分）
婚姻史:适龄结婚,生育一男一女.爱人及子女体健,家庭关系和睦.
家族史:父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。
查 体：体 温 36.5℃ 脉 搏86次/分 呼 吸 20次/分
血 压 120/70mmHg 身 高 180cm 体 重 65kg
一般情况：发育正常，营养良好慢性病面容，表情自如，步态正常，体位自动，
日期
时间
护理
问题
相关
依据
预期目标
护理措施
签名
1/4
8am
焦虑
病人首次入院并缺乏对疾病的了解
患者对医院环境有所了解,对所患疾病有所了解,并能积极配合治疗
（1）介绍病房及周围环境，介绍其所患疾病的基本情况及治疗和，以减轻病人的心理负担
（2）加强心理护理，耐心倾听病人的诉说，对各种疑虑给予合理有效的答复
2/4
神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜:颜色：正常 湿度:正常 弹 性：正常
完整性:完整 皮疹：有，背部散在红色皮疹 皮下出血： 无 蜘蛛痣：无 肝 掌 ：无 压 疮：无 水肿: 无 瘙 痒：无
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大
头 部:眼睑：正常 无水肿 结膜：正常 巩膜：正常
瞳孔: 正常(左3mm右3mm) 对光反射: 灵敏 口唇: 红润 口唇粘膜:正常
（2）5%GS 250ml+氨茶碱0.13g 1/12h静滴，
4pm
清理呼吸道无效
与痰液黏稠，分泌物增多，无力咳嗽有关
能够有效地咳嗽，排出痰液。
（1）给予5%GS250ml+痰热清20ml静滴；给予0.9Nacl 2ml+异丙托溴铵溶液500ug+沙丁胺醇溶液2.5mg高压泵雾化吸入1/6h；0.9%Nacl 50ml+氨溴索30mg2/日静滴；布地奈德福模特罗粉吸入剂吸入2/日。
辅助检查：
1.血、尿、粪常规 ；
2.血生化、血气分析、乙肝三系统、弥漫性血管内凝血、血沉、痰、细菌培养+ 药敏、血常规：1/4日查血常规示：红细胞5.57×1012/l,血红蛋白195g/l,红细胞压积55.9%;7/4日查血常规示：红细胞5.68×1012/l,血红蛋白199g/l,红细胞压积57.5%；动脉血气示：PH 7.382 ，PCO2 47.4mmhg，PO2 48mmhg，SO283%。
护理病历
病历名称：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理学 校：Leabharlann 肃中医学院专 业：护理学本科
年 级：2009级A班
姓 名：李丽丽
指导老师：
入院评估单
姓 名：王文海性 别：男年 龄：50岁
职 业：农民民 族：汉床 号:21
婚 姻：已婚住 址：甘肃省兰州市榆中县住院号：00617521
文化程度：小学可靠程度：基本可靠
3.肺功能：肺功能示：FVC65.5，FEV1 25.4,FEV1/FVC 31.25%，弥散功能轻度下降，支气管舒张试验（+），吸入沙丁胺醇2mg,15min 后，FEV改善大于43.0%，FEV1绝对值大于200ml.
护理记划单
科室 ：干部三 姓名; 王文海 床号 : 21 住院号:00617521
入院日期：2013年4月1日记录日期：2013年4月11日11时
主 诉：间断性咳嗽、咳痰伴气短44年，加重1年。
现病史：患者于入院前44年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳少量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服感冒药（具体药物及剂量不详），上述症状逐渐缓解，未予正规治疗。后上述症状每遇受凉后出现并加重，均未予正规治疗。患者于入院前36天受凉后，再次出现咳嗽、咳痰，性质同前，咳嗽数次后，突然出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，紧急送往榆中县人民医院，给予紧急处理（具体药物与剂量不详），后患者恢复意识，意识丧失持续时间约3小时，继续给于输液，后上述症状逐渐缓解。患者于入院前1天晚上，受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽性质同前，痰少，不易咳出，咳嗽数次后，再次出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，送往榆中县人民医院后给予紧急处理后，意识恢复，意识丧失持续时间约3小时。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作并感染”收住。此次病程中，除晕厥发作外，神志清、精神可，饮食欠佳,睡眠尚可,大、小便正常,近期体重无明显增减。
既往史：否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否认外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长于原籍，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史，吸烟30年，40支/天，少量饮酒，生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好。
肛门直肠：未查
生殖器官：未查
脊柱四肢：脊柱：正常 活动：正常 四肢：活动正常
神经系统：肌张力：正常 肌 力：5级 BabinskI征：阴性 oppenheim征：阴性 cordon 征：阴性 chaddock征：阴性 kerning征：阴性 brudzinski征：阴性 hofffmann征：阴性
专科情况：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，球结膜无充血，口唇无发绀，桶状胸，腹上角增宽，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸减低，双肺可闻及大量哮鸣音，心腹未查及明显异常 ，双下肢无浮肿。
（2）补充水分：鼓励病人每天饮水2500-3000ml,补充丢失的水分，稀释痰液。
（3）指导病人进行有效咳嗽，指导家属协助叩背，利于痰液排出。
（4）观察病人咳嗽情况、痰液性状及量。
李丽丽/王琪艳
2/4
4pm
气体交换受损
与气道炎症、气道阻力增加有关
病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸
（1）氧疗护理：给予鼻导管吸氧，吸氧流量为1.5L/min 。