第十章急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure，APF)是由各种原因引起的肾功能在短时『白J内(儿小时至几周)突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。

肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者。

ARF主要表现为氮质废物血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。

常伴有少尿(<1400ml ／d)，但也可以无少尿表现。

【病因和分类】ARF有广义和狭义之分，广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类。

狭义的ARF是指急性肾小管坏死(actlte tlabular necrosis，ATN)。

肾前性ARF的常见病因包括血容量减少(如各种原因的液体丢失和出血)、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。

肾后性ARF的特征是急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。

肾性ARF有肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质(包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等)损伤肾小管上皮细胞(如ATN)。

在这一类中也包括肾小球病、血管病和小管间质病导致的。

本章主要以急性肾小管坏死(ATN)为代表进行叙述。

【发病机制】不同病因、不同程度的急性肾小管坏死(ATN)，可以有不同的始动因素和持续发展因素。

人类中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可发生在老年、糖尿病等多种因素基础之上，也可有缺血因素参与。

中毒性和缺血性损害也可一起引起ATN。

肾前性ARF是肾灌注减少导致血流动力学介导的肾小球滤过率(GFR)降低，并无明显的肾实质损伤。

如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。

但若低灌注持续，则可发生。

肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。

ATN的发病机制仍未完全阐明，涉及肾血流动力学改变、。

肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等。

(一)小管因素低氧／缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，包括亚致死性可逆性功能紊乱、小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收减少，管一球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。

小管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。

(二)血管因素肾缺血既可通过血管作用使人球小动脉细胞内Ca2+离子增加，从而对血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。

血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子(如内皮素、肾内肾素一血管紧张素系统、血栓素A2等)产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧化氮(NO)、前列腺素(PGI2、PGE2)合成减少。

这些变化可进一步引起血流动力学异常，包括肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等，这些均可引起GFR下降。

(三)炎症因子的参与缺血性ARF‘也被称之为一种炎症性疾病，肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质(IL-6、IL-18、TNFa、TGFβ、MCP-l、RAN—TES)等使内皮细胞受损，并通过ICAM-1增加和P选择素增加，使白细胞黏附及移行增加，炎症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR下降。

【病理】由于病因及病变的严重程度不同，病理改变可有显著差异。

人类ATN，组织学检查显示肾小球正常，小管腔内存在一些管型，中度间质水肿。

严重、持续的缺血性ARF光镜检查见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。

管型由未受损或变性的上皮细胞、细胞碎片、Tamm-Horsfall粘蛋白和色素组成。

肾缺血严重者，肾小管基底膜常遭破坏。

如基底膜完整性存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生。

肾毒性ARF形态学变化最明显的部位在近端肾小管的曲部和直部。

肾小管上皮细胞坏死不如缺血性ARF明显。

【临床表现】急性肾小管坏死(ATN)是肾性ARF最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。

但临床上常是多因素，如发生在危重疾病时，它综合包括了脓毒病、肾脏低灌注和肾毒性药物等因素。

临床病程典型可分为三期：(一)起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段ARF是可预防的。

但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR突然下降，临床上ARF综合征的表现变得明显，则进入维持期。

(二)维持期又称少尿期。

典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。

肾小球滤过率保持在低水平。

许多患者可出现少尿(<400ml／d)。

但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml／d以上，称为非少尿型ARF，其病情大多较轻，预后较好。

然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现尿毒症一系列表现。

1．ARF的全身并发症(1)消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

(2)呼吸系统症状：除感染的并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。

(3)循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。

(4)神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

(5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。

感染是ARF另一常见而严重的并发症。

在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭，此类患者病死率可高达70％。

2．水、电解质和酸碱平衡紊乱可表现为：①代谢性酸中毒：主要因为肾排酸能力减低，同时又因ARP、常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多；②高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。

在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解(rhabdomyolysis)引起的ARF，有时每日血钾可上升1．O～2．0mmol／L以上；③低钠血症：主要由水潴留引起的稀释性低钠。

此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。

(三)恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。

肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。

少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000～5000ml，或更多。

通常持续1～3周，继而逐渐恢复。

与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。

少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

【实验室检查】(一)血液检查可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐每日平均增加≥44．2μmo1／L，高分解代谢者上升速度更快，每日平均增加≥176．8ffmol／L。

血清钾浓度升高，常大于5.5mmol／L。

血pH值常低于7．35。

碳酸氢根离子浓度多低于20mmol／L。

血清钠浓度正常或偏低。

血钙降低，血磷升高。

血浆尿素氮(mg／d1)与肌酐(mg／d1)的比值正常为10～15：1。

肾前性少尿时由于肾小管功能未受损，低尿流速率导致肾小管重吸收尿素增加，使肾前性少尿时血浆BUN／Cr不成比例增加，可达20：1或更高。

BUN／Cr比值增加应注意排除消化道出血及其他应激伴有的尿素氮产生增多的情况。

而急性肾小管坏死患者因肾小管重吸收尿素氮的能力下降，该比值小于lO～15：1。

(二)尿液检查尿蛋白多为±～+，常以小分子蛋白为主。

尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；尿比重降低且较固定，多在1．015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩所致；尿渗透浓度低于350mmol ／L，尿与血渗透浓度之比低于1．1；尿钠含量增高，多在20～60mmol／L 肾衰指数和滤过钠分数常大于1，见表5—10一1。

应注意尿液指标检查须在输液、使用利尿药、高渗药物前进行，否则会影响结果。

(三)影像学检查尿路超声显像对排除尿路梗阻很有帮助。

必要时CT等检查显示是否存在着与压力相关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性肾盂造影。

CT血管造影、MRI或放射性核素检查对检查血管有无阻塞有帮助，但要明确诊断仍需行肾血管造影。

(四)肾活检是重要的诊断手段。

在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾陛ARF都有肾活检指征。

活检结果可确定包括急性肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性过敏性间质性肾炎等肾脏疾病。

【诊断与鉴别诊断】急性肾衰竭一般是基于血肌酐的绝对或相对值的变化诊断，如血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol／L或88．4μmol／L；或在24～72小时内血肌酐值相对增加25％～100％。

根据原发病因，肾功能急速进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，对ATN一般不难作出诊断。

在鉴别诊断方面，首先应排除CKD基础上的ARF；CKD可从存在双侧肾缩小、贫血、尿毒症面容、肾性骨病和神经病变等得到提示。

其次应除外肾前性和肾后性原因。

在确定为肾性ARF、后，尚应鉴别是肾小球、肾血管还是肾间质病变引起。

ARF病因不同，其治疗方法不同。

(一)ATN与肾前性少尿鉴别1．补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液(5％葡萄糖溶液200～250m1)和注射袢性利尿药(呋塞米40～100mg)，以观察输液后循环系统负荷情况。

如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。

低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为ATN。

2．尿液诊断指标(表5—10-1)(二)ATN与肾后性尿路梗阻鉴别有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；。

肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。

超声显像和X线检查等可帮助确诊。

(三)ATN与其他肾性ARF鉴别肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。

肾病综合征有时亦可引起ARF。

此外，系统性血管炎、血栓性微血管病如溶血尿毒症综合征、恶性高血压及产后ARF 等也会引起。

ARF通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应可作出鉴别诊断。

肾活检常可帮助鉴别。

【治疗】ARF、的治疗包括非透析治疗和透析治疗：(一)纠正可逆的病因早期干预治疗ARF首先要纠正可逆的病因。