内科学泌尿系统疾病总结(doc 7页)概述一、基础知识：1、肾：它肾位于脊柱两侧，腹膜后方;两肾上端相距较近，下端斜向下外;右肾较左肾稍低。
是成对的实质性脏器，形似蚕豆。
有上、下端，内、外侧缘，前、后面。
肾小囊肾小体肾单位血管球近端小管肾肾小管细段泌尿小管远端小管弓形集合小管集合小管直集合小管乳头管（1）肾的构造：在肾的额状切面上肾实质分为肾皮质、肾髓质。
肾皮质：位于浅层，血管丰富，新鲜标本呈红褐色。
肾髓质：位于深部，由15~20个肾锥体构成，色淡，肾锥体的尖端朝向肾窦，成为肾乳头，上有乳头孔。
肾锥体之间的皮质部分为肾柱（2）与椎体的关系：左肾：上端: 第12胸椎上缘；下端: 第3腰椎上缘。
右肾：比左肾大约低半个椎体。
（3）与第12肋的关系：第12肋斜越左肾后面的中部，右肾后面的上部。
肾门：约平第一腰椎平面2.低蛋白血症（清蛋白＜30g/L）3.明显水肿4.高脂血症二、并发症：1、感染2、血栓、栓塞性合并症3、急性肾衰竭合并症三、诊断：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需四、鉴别诊断：1.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2.系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断3.乙型肝炎病毒相关性肾炎国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原4.糖尿病肾病糖尿病病史及特征性眼底改变5.肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。
常需肾活检确诊6.骨髓瘤性肾病好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生五、治疗（一）一般治疗1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息2.水肿消失、一般情况好转后，可起床活动3.水肿时应低盐（＜3g/d）饮食4.正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食5.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）6.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食（二）对症治疗1、利尿消肿利尿剂的应用（噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、袢利尿剂、渗透性利尿剂）和提高血浆胶体渗透压2、减少尿蛋白非类固醇消炎药和ACEI的应用3、治疗高凝状态和血栓、栓塞并发症（肝素、双嘧达莫；发生栓塞应尽早在6小时之内溶栓）4、降血脂治疗（三）激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持（四）免疫抑制剂用于激素依赖或激素无效型肾病综合症1、环磷酰胺最常用的一种免疫抑制剂。
不良反应有白细胞减少、肝功损害、短暂脱发及出血性膀胱炎。
2、环孢素多用于难治性肾病综合征。
长期使用有肝肾毒性、多毛、牙龈增生、高血压、高尿酸血症。
3、骁悉新型免疫抑制剂，不良反应少，确切疗效尚待观察。
尿路感染细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。
一、病因：致病菌以革兰阴性杆菌多见，次为变形杆菌。
二、细菌入侵途径1.上行感染最常见，由尿道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。
2.血行感染身体内存在感染灶，细菌侵入血流，到达肾脏，引起感染。
3.淋巴道感染细菌沿淋巴管进入肾脏。
4.直接感染三、临床表现：（一）急性肾盂肾炎：1.全身表现起病急，畏寒、发热、头痛等。
2.泌尿系统症状尿频、尿急、尿痛，腰痛，肾区扣痛，输尿管走行体表部位及膀胱区压痛。
3.尿液变化脓尿、血尿，（二）慢性肾盂肾炎：1.无症状性细菌尿一般无尿路刺激症状，但有细菌尿。
2.继发性高血压无明确尿路感染病史，血压呈中等度高，尿菌检查阳性。
3.发作性血尿肉眼或镜下血尿，可自行缓解，但尿细菌一直存在。
4.长期低热（三）膀胱炎与尿道炎：尿频、尿急、尿痛和排尿末下腹部疼痛，可有发热、白细胞尿、镜下或肉眼血尿。
四、辅助检查：（一）、尿常规：白细胞多数显著增加。
（二）、尿白细胞：清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个高倍镜。
（三）尿细菌学检查：1.尿标本收集：清洁中段尿2.尿细菌定量培养：尿菌含量≥105/ml3.尿沉渣镜检细菌：平均每个视野≥20个细菌4.化学性检查：亚硝酸盐实验5、尿细菌学检查：.细菌学检查的假阳性和假阴性：假阳性:中段尿收集不规范，尿标本放置超过1小时，检验技术有错误等。
假阴性:近7天内用过抗菌药，尿液在膀胱内停留不足6小时，收集中段尿时消毒药不慎混入尿标本。
五、并发症：肾乳头坏死、肾盂积水或积脓、肾周围脓肿、急或慢性肾衰竭六、诊断：1、感染中毒症状2、尿路刺激症状3、尿常规及尿细菌学检查七、治疗：（一）急性肾盂肾炎1、一般治疗：卧床休息、多饮水、勤排尿2、抗菌药：轻症口服抗生素，严重感染静脉或肌注临床常用药物：青霉素类、氨基甙类、奎诺酮类、头孢菌素类一般疗程10～14天（二）慢性肾盂肾炎的治疗1、炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎2、积极寻找和去除不利因素3、注意保护肾功能4、加强全身支持疗法5、治疗并发症（三）急性膀胱炎的治疗抗菌药3～7天短程治疗或抗菌药单次大剂量治疗。
治疗后第5天及2～6周复查尿（无复发为治愈；复发提示复杂性尿路感染）慢性肾衰竭（CRF）一、肾衰分期：分期GFR BUN BCr代偿期>50 <9 <178失代偿期25——50 9——20 178——445肾衰期<25 20~28 451~707尿毒症期<10 >28.6 >707一、病因：1、原发性肾疾病慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、多囊肾、肾小管性酸中毒2、继发性肾疾病高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、风湿性疾病、过敏性紫癜、痛风等二、临床表现：（一）水、电解质及酸碱平衡紊乱：1、脱水与水肿2、低钠与高钠3、低钾与高钾4、低钙与高磷5、代谢性酸中毒（二）尿毒症毒素引起的各系统症状：1、胃肠道表现2、精神、神经系统表现3、造血系统表现4、心血管系统表现5、呼吸系统表现6、皮肤表现（三）代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等。
三、辅助检查：（一）血常规检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低（二）尿液检查蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多（三）肾功能检查见慢性肾衰竭分期（四）血生化检查血浆蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血钙<2mmol/L（五）其他检查X线尿路摄片、B超、CT等四、诊断：1、慢性肾衰竭的程度2、原发病诊断3、促使肾衰竭加重的诱因五、治疗1.饮食治疗1）限制蛋白饮食GFR<50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min 每日用0.6g／kgGFR>20m1／min 每日可加5gGFR<5m1／min 每日用约20g优质蛋白2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcal／kg，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。
但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2.必需氨基酸的应用α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平3.控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。
虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。
在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用4.血液透析、腹膜透析、肾移植5、并发症的治疗：1.）水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入（2）高钾血症（钾＞6.5mmol／L）的处理● l0％葡萄糖酸钙20ml 稀释缓慢IV● 5％NaHCO3 100ml IV（5分钟完）● 50％葡萄糖50～l00ml+胰岛素6～12U iv drip●透析（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L （4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇２）.心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析3）血液系统：⑴小量多次输新鲜血（HB<60g/L）⑵红细胞生成素４）.感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整５）.神经精神和肌肉系统症状６.）其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析。