邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
建立临床思维的前提
一般社会知识 扎实的基础理论功底
尤其解剖、病理、病生、流行病学等 了解临床与基础的差异特点
医生的一般知识
各年100例病理与临床诊断比较
年份
1959 1969 1979 1989
假阴性诊断 （有病未诊）
24 %ห้องสมุดไป่ตู้30 % 22 % 34 %
假阳性诊断 （实无此病）
7% 11 %
9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况
某医科大学2004年报道3162例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 36.24 %
临床思维过程 （归纳法）
合理选择辅助检查
• 低费用 • 无创 有创 • 直接证据 • 检查范围和限度 • 结果解释
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础， 约60％70％病例靠它得出正确诊断
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在高 新仪器上，不要只重视硬件 不重视软件。
做一名临床医生，诊断的 基本功、实事求是的态度、 逻辑思维能力都是非常重要 的。
灵敏度 ： 90～100％ 96％（Dr Dwamen Michigan 大学） 98％（Dr Low的多中心研究）
特异性： 60～100％ 84%(Dr Dwamen Michigan 大学)
假阴性： 支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤 （准确率约50％）
假阳性： 炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症 活动性肺结核
各年100例病理与临床诊断比较
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 1969 1979 1989
52% 54% 64% 75%
0% 0% 30% 77%
3% 23%
7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
Kirsch, Schafii 1996报道
临床思维概述
临床思维概述
introduction of clinical thinking
华中科技大学同济医学院附属协和医院内科 陶晓南
taoxn2004@
主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
临床思维的概念
异常感觉----症状 主诉
下腔静脉 腹主动脉
侧 面 示 意 图
右髂总动脉 左髂总静脉
脊柱
病例(续)
临床实际的特点
疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行, 就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难； 就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差。
病情资料不完整（需要探索） 临床表现的多样性（需要分析） 个体差异性（非标准化）
其中 50年代 34.02 % 60年代 36.64 % 70年代 43.19 % 80年代 30.63 % 90年代 41.18 %
竺可青，中华内科杂志2004，43（2）：128～130
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
PET在肺部单发结节诊断中 作用
异常发现----体征
就医 对异常进行解释----诊断 对诊断的疾病行治疗
临床诊断三步曲
了解病史、症状 体格检查 相关实验室检查
客观看待高新设备
可以及时验证医生思维的正确性 可以得出明确的图象和数据
削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
Kirsch, Schafii 1996报道
医生的基础医学知识
基础医学功底是否扎实， 是否能随时结合实际应用，
对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用
- 65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。 经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀， 抢救无效死亡（以为再发心梗——室颤）
- 尸解证实有来自左股静脉近端的大血栓，栓塞在左 右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）
临床思维过程 （归纳法）
重要体征的获取
• 检查方式 • 环境 • 手法准确 • 全面而重点 • 以病史为基础
查体——全面而有重点
带着询问病史中的疑问，寻找客观证据 （体征） 阳性、阴性，支持？排除？ 只要心中已有重点，对非重点内容可以
点到为止，一带而过 但重点必须深入追踪！
病例
女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月 胸片报告----肺门阴影扩大 医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎 给予抗生素治疗，嘱半月后复查 病情无好转，更怀疑肺癌----嘱查胸部CT CT医生说平扫分不清，建议做核磁共振 听诊----第3肋间4/6级杂音 胸透：“肺门舞蹈” 诊断为先心病，房间隔缺损
* 高血压+面赤、颈短 —— 睡眠呼吸暂停综合征
“查颜观色”从病人出现时即开始
第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 口音---哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇---文化程度 表情、神态、语调---情绪、心理 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式---性格 面色---什么病 陪同人---家庭是否幸福
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识
和社会经验
-20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 -发热病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N 90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
临床思维过程
归纳法（先收集病情资料，最后归纳分析） 精确病史的采集: 抓住核心问题 准确的描述 完整病史 询问方式（随便、生动、简明）
收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，感知能力， 从病人的各方面，筛取可能有意义的资料， 进行及时分析思考---包括社会特性和个人性格