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含义
◆ 输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的手 术方法。对于输尿管结石，应用中西医结 合治疗(如服排石汤、针刺疗法、膀胱镜插 管、超声波碎石或套篮等，或在有条件的 地方进行体外震荡波碎石术)，多数可得到 治愈。只有在上述治疗无效时，为了保护 肾功能，制止感染以及缓解反复发作的绞 痛，才考虑采用切开取石术。
护理查房
腹腔镜下输尿管切开取石手术 的配合
孙腊梅
目录
◆ 简介：输尿管结石的治疗方法 ◆ 相关知识 1.含义 2.优点 3.应用解剖 4.适应症 5.禁忌症 ◆ 病例介绍 ◆ 手术配合 1.术前准备 2.麻醉方式与体位 3.手术步骤及配合 4.注意事项
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输尿管结石的治疗方法
◆ 第一，自发排石，对于较小的结石（直径小于5mm）， 可以通过多饮水，多运动促进结石排出。 ◆ 第二，体外震波碎石，对于直径大于6mm的结石，由 于其直径大于输尿管内径，一般无法自行排出体外， 往往需要进行体外震波碎石 ◆ 第三，输尿管镜，大部分输尿管结石可以通过输尿管 镜手术取出体外，尤其对于体外震波碎石无效的患者。 ◆ 第四，经皮肾镜手术，只适用于肾盂输尿管连接部位 或上段输尿管内大结石（直径大于2cm），因此类结 石用其他方法或是无效或是效率太低。 ◆ 第五，输尿管切开取石。
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放置双J管，缝合输尿管切口
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双 J管
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注意事项
◆ 了解手术部位，防止发生差错。 ◆ 做好腹腔镜仪器、设备、器械等的检查及 准备工作。 ◆ 手术体位尽可能舒适，并固定牢固，防止 神经损伤。并根据需要调整适宜的体位。 病人侧卧，患侧朝上，腰部置于肾桥之上 方，摇起肾桥使健侧腰部抬高，头及下肢 适当放低，以扩大手术侧肋骨髂嵴间距离。 手术侧下肢伸直，健侧髋关节及膝关节屈 曲，两下肢间垫以软枕，注意暖工作。
初步诊断：中医诊断：1、疾病诊断：腰痛病
2、证候诊断：湿热下注 西医诊断: 1、右输尿管中段结石并右肾
重度积水
2、后循环缺血
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术前准备
1、术前一天访视患者，查看病历了解病人身体状 况、心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。 2、核对并标识手术部位，常规术前备皮，术前当 夜灌肠，术前禁食12小时，禁饮8小时，交代患者 术中注意手术配合，做好患者心理护理。 3、确定所用手术器械、敷料准备齐全并消毒灭菌 合格及其他用物均在备用状态。 4.术前三方准确核对好病人，建立静脉通道，配合 麻师打麻醉，器械护士提前上台整理、清点手术台 上物品。
麻醉方式：插管全麻 手术体位：输尿管上段取石术的体 位经腹腔入路常采用70°侧卧位， 经腹膜后入路多采用90°侧卧位。 中段及下段取石术取仰卧位，病侧 可稍垫高。
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手术步骤及配合
1、术野常规消毒，配合医生消毒铺巾，器械 护士与巡回护士提前清点器械，纱布，缝 针等并记录。 2、取患侧腋中线髂嵴上二横指处切口，递刀 切皮，切开皮下组织，扩张进入腹腔，置 入气腹针，试水成功后使气腹压力达 13~15mmHg（老人和儿童气腹压适当降 低。），切口内插入10mm Trocar，在腋前 线髂前上棘水平、肋腰点插入10mm、 5mm Trocar。必要时在腋前线肋缘下插入 5mm Trocar。 15
保23
◆ 术中应严密观察病人的病情，及时与医师 联系。 ◆ 应根据病人的病情调节气腹压力，最高不 超过１５ｍｍＨｇ，手术结束后应排尽腹 腔内残留的ＣＯ２ 气体。
◆ 术前导尿使用18#三腔尿管。
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适应症
1、输尿管结石直径大于1cm，或表面不规则， 呈多角形者。 2、尿路狭窄，或结石位置固定(因有多次感 染发作致局部炎症引起较重粘连)者。 3、输尿管结石合并感染经治疗无效，或合并 肾盂积水，严重威胁肾功能者。 4、双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者。 5、输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者。
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禁忌症游离输尿管源自163、游离输尿管：在腰大肌前方切开肾筋膜后 层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先 在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入 肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大， 用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。 4、取出结石：用无创抓钳固定结石及输尿 管，用电钩或胆管切开刀切开结石上2/3输尿 管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结 石。结石可经下腹壁10mm Trocar取出，如 较大，可先置入拾物袋，术毕经下腹壁 Trocar处切口取出。 5、放置输尿管支架管：检查输尿管切口处
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优点
创伤小，术中出血少，切口疼痛轻微，术 后恢复快，不影响美观，住院时间短等相 对于以前传统的经腹输尿管切开取石术来 比，此路径直接，不干扰腹腔，避免了对 腹腔脏器的影响，更有利于术后的恢复。
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应用解剖
输尿管位于腹膜后，上起自肾盂，下终止于 膀胱三角，男性管长为27-30厘米，;女性管长 为25-28厘米。右侧短于左侧约1厘米。临床 上将输尿管分为上、中、下三段，也可称为腹 段、盆段、膀胱段，腹段又以性腺血管为界分 为腰部和髂部；腹段自肾盂输尿管交界处，到 跨越髂动脉处。盆段，自髂动脉到膀胱壁。膀 胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开 口。输尿管内腔粗细不一，共有三个生理性狭 窄:①输尿管起始处;②跨越小骨盆入口处;③斜 穿膀胱壁处。 6
1、有腹部或腰部手术史，腹腔 或后腹腔有严重粘连者。 2、有其他腹腔镜手术禁忌症者。
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病例介绍
患者杨孟娇，女，64岁，自诉半年余前无明显诱因出 现右侧腰部隐胀痛，呈阵发性胀痛，无尿频、尿急及尿痛等 症状，尿量无明显减少，无放射痛，无肉眼血尿，无恶心呕 吐、畏寒发热、胸闷气紧等不适，病后未重视，未系统诊治， 症状时有反复。2天前无明显诱因右侧腰部隐胀痛加重，遂 至医院就诊，查泌尿系彩超：右肾集合系统分离约67mm， 左肾集合系统未见分离，输尿管中段可探及散在强光团，较 大的约32×9mm，后方伴声影，输尿管扩张10mm，右输 尿管中段结石并右肾重度积水 左肾实质回声增强 左输尿管 未见扩张。
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专科检查
双肾区无隆起，右肾区叩痛明显，左肾区无叩压痛，右侧 输尿管走行轻微压痛，左侧输尿管走行无压痛，膀胱区无 膨隆，无叩浊，外生殖器未见异常。
辅助检查
2018年11月3日鹿寨县中医院泌尿系彩超提示：右肾集合 系统分离约67mm，左肾集合系统未见分离，输尿管中段 可探及散在强光团，较大的约32×9mm，后方伴声影， 输尿管扩张10mm，右输尿管中段结石并右肾重度积 水 左肾实质回声增强 左输尿管未见扩张。
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用物准备（洗手）
器械敷料：中碗、小手术包、Lc包、腔镜针 持、胆道穿刺针、胆总管切开刀、 Hemlok钳、 电凝勾、输卵管钳、大孔、双布、手术衣 一次性用物：Lc套、吸引管、11#刀片、1#、、 7#丝线、 8x20圆针角针、5ml、50ml注射器、 28#引流管、引流袋、18#三腔尿管、双J管、 斑马导丝、石蜡油、手套、3-0/4-0可吸收线、 保温杯、Hemlok夹。 （巡回）侧卧位架、截石位架、治疗巾、棉 垫、约束带、大枕头、腰垫、腋垫、显像系 统、电刀主机、超声刀主机、吸引器等。 13
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切开输尿管
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取出结石
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有无炎性肉芽组织，如有，将其切除送检。 经输尿管切口放置双J管。亦可在手术前或 手术结束时经膀胱镜或输尿管镜放置输尿管 支架管。 6、缝合输尿管切口：输尿管切口用3-0可吸 收线，一般缝合3或4针即可。 7、结束手术：检查无出血，放气腹，拔出下 腹壁10mm Trocar，经其切口放置腹腔引流 管，拔除各Trocar，缝合戳口，结束手术。