①一致 ②不一致
老字号
3.8.1
开展传承和保护
有方案、案例或报道
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
获得过区、市的称号
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
开展参与过活动
①有 ②无
规模以上
5.2.2
有食品安全管理机构（组织架构图或部门标识）
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到 ④不涉及
联系人不在/在其他地点/其他__
有风险停止生产经营活动的情况上报记录
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到 ④.1.3
有食品生产经营许可证（上墙）
①有 ②没有
产品都在许可范围内
①是 ②产品超出许可范围
5.2.1
有从业人员健康管理制度文件
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
当天现场加工食品的人的健康证
共____人，___人有健康证，__人无健康证，__人健康证过期
5.2.3
负责人、食品安全管理人员、主要从业人员培训记录每人每年60小时以上，或有上海市餐饮服务从业人员食品安全知识考核证明
①有 ②无 ③不全 ④联系人声称有，现场未看到
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
被检查单位现场人员签字：区陪同人员签字：检查组代表签字：
联系人不在/在其他地点/其他__
有完整追溯记录（如供应商、数量、日期、保质期等）
①有 ②无 ③记录不全 ④联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
本市食品安全信息追溯平台
①有 ②无 ③不涉及
3.6.1
能看到集中收集餐厨废弃物的记录或方案
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
3天花板/墙面（有污渍）
4排水沟（未清洁）
5通风设施（未清理/未正常工作）
3.库房：
①食品（靠墙堆放/未有效保护/生熟混放）
1标签（无/不完整/日期有问题）
2存放私人物品
3冷库（结霜/设施损坏）
4通风设施（未清理/未正常工作）
4.人员个人卫生/着装不规范
5.垃圾桶(无盖/未及时清理（垃圾大于容量2/3）)
联系人不在/在其他地点/其他__
追溯信息完整
资质材料
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
菜谱信息
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
进货台账
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
5.3.5
上级主管部门开展教育活动和日常管理记录
联系人不在/在其他地点/其他__
6.10.3
事故处置方案制度或文件
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
定期检查防范措施的落实情况的记录
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
网络订餐
4.3.1
网上食品经营许可证等信息和实体店相关信息一致
①有 ②无
有部门负责人
①有 ②无
食品安全管理人员（有食品安全员证书）
①有 ②无
问题单位
5.5.1
问题产品有召回记录
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到 ④不涉及
联系人不在/在其他地点/其他__
有2016年7月至今的记录
①有 ②无
食堂
1.3.3
有食品安全信息追溯记录
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
6.餐饮单位检查表
区街镇 检查时间：8月日:-:餐饮单位名称
类型
指标
检查内容
选项
备注（对不合格项写明原因）
餐饮单位（必查项）
5.1.2
执行卫生规范
1.消毒设施情况（更衣间/洗手池/消毒池）
2.加工区域：
①设施（生产工具未清洁/水池未分类）
1食品（靠墙堆放/未有效保护/生熟混放/未流水解冻）
2地面（湿滑/污渍明显）
有食用油进货记录
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
5.1.1
食品安全自查制度
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
定期对食品安全状况进行检查评价的记录
①有 ②无 ③联系人声称有，现场未看到
联系人不在/在其他地点/其他__
风险停止生产经营活动的记录、处理方案
6.照明设施/灭蝇灯等未正常工作
7.防虫害设施设置不规范
8.卫生间清洁不及时
3.6.2
能看到油水分离装置
①有 ②无
5.3.4
能看到“明厨亮灶”设施
①有 ②无
3.8.2
在网站、单位内能看到食品安全、诚信自律等内容
①有 ②无
1.3.3
有生产、销售、进货查验、出厂检验记录
①有 ②无 ③记录不全 ④联系人声称有，现场未看到