（学习笔记）四逆散方证解析（学习笔记）四逆散方证解析经方中医刘卫红08.01 06:50阅读481原创2016-07-30 黄煌经方医学论坛【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之四逆散作者：黄煌编排：胡廷峰********************************************四逆散【组成用法】柴胡6～10g、芍药6～30g、炒枳实6～10g、甘草（炙）6～10g。
水煎，分三次温服。
【方证】1．柴胡证，或对疼痛敏感，经常手冷，对寒冷气温敏感，易紧张及肌肉痉挛的柴胡体质。
2．胸胁苦满疼痛、腹痛、腹胀、两胁下满实，胸膈挛急或积聚，腹直肌拘急，如棒状样紧张。
3．脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
【现代应用】1以痉挛性腹痛为主要表现的疾病。
如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、顽固性腹痛、过敏性肠炎（肠易激综合征）、痢疾、阑尾炎、粘连性肠梗阻、胰腺炎、泌尿系结石、痛经等伴有手足冷、脉弦者。
2以胃—肠动力低下、腹胀为主要表现的疾病。
如胃神经官能症、胃下垂、饮食积滞性腹痛、十二指肠壅积症等。
3以精神紧张或遇紧张则加重的疾病。
如经前期紧张综合征、心因性阳痿、神经官能症、冠心病，梅核气，情绪性腹泻、女性急迫性尿失禁、遗尿、遗精、更年期综合征等。
4以分泌物、代谢物排出不畅为特点的疾病。
如鼻窦炎、急性乳腺炎、输卵管不通、阑尾周围脓肿、肝郁气滞的便秘或下利不爽等。
5其他方面，如月经不调、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎、腰腿痛（注意！）、神经性头痛（注意！）、三叉神经痛（注意！）、癫痫、自主神经功能失调、肝炎、过敏性鼻炎（注意！）、皮炎、小儿高热肢厥、流行性出血热的低血压休克期等均有用四逆散的报道。
【经验参考】本方的临床运用十分广泛，难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。
据载，日本汉医和田家治杂病100人，有50～60人用此方加减，足见应用之广。
在此，编者介绍几则个人的临床治验以供读者参考。
1曾治一周姓患者，新婚数日来诊，诉阳痿不举。
观其面色无华，形体羸瘦，若按一般辨证，当属虚证，可能会选桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
当时为观察四逆散之功效，投原方而未作加减，不料却有非常之效。
2治张某，八旬高龄，突发小便失禁半月，多方诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其虽年事颇高，但无虚羸之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调所致，用四逆散加乌药，数剂而愈。
3治潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。
询其脘胀连及两胁，拟四逆散合平胃散，数剂而安。
4田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤加减，疗效不甚理想，后思其人平素多愁善感，思绪不定，有柴胡证的表达，于是投四逆散合平胃散，疗效甚佳（本案用八味解郁汤也佳！）。
然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。
5王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶诊为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉弦细、舌苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。
若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。
因与患者关系至密，冒险投以四逆散合半夏干姜散，未予其他处理。
次日矢气甚多，脘腹疼痛大减，连服六剂，诸症消失，以调理脾胃善后。
（1胃脘胀痛难忍，连及两胁，脉弦细：四逆散证。
2恶心，干呕，呕出大量清稀胃液：半夏证、干姜证。
）从以上治验可以看出，四逆散证的产生与气郁、气滞有相当大的关系。
李克绍先生医案：某女，50岁，1974年5月27日就诊。
两腿疼痛，酸软无力，渐至不能行走已月余。
患者于十一个月前，因恼怒出现脘腹串痛，叫轻时重，并觉两腿烦乱不适（焦虑状态）。
经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部；手足觉凉，背微恶风。
近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难，难以入睡，经常彻夜坐着，饮食锐减，面色萎黄。
舌质略红、舌苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细。
治宜疏肝解郁，宣散气血。
方用四逆散加味：柴胡9g，白芍6g，炒枳实9g，甘草9g；怀牛膝9。
水煎服，1剂。
复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。
继服上方3剂调理而愈（《伤寒解惑论》1978，126）。
范中林老中医用本方加桔梗、茯苓治疗女性小便不畅十余年，重则尿黄窘迫，欲解不能。
尿道灼痛，淋漓不尽，每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴、涩痛，腰及小腹亦感觉疼痛（范中林医案整理小组，《范中林六经辨证医案选》，辽宁科学技术出版社，1984，150）。
此证不仅仅是湿热，更与气滞有关（本案用四逆散+猪苓汤也佳！）。
本方出自《伤寒论》少阴病篇，原文明点“四逆”，说明临床确有四肢逆冷的情况。
对此，一定要和四逆汤证作严格的鉴别。
汪其浩治陈某，男，35岁。
开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。
诊脉微细欲绝，重按有点细数。
但欲寐，四肢厥冷至膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤；《脐腹疼痛，阵发发作，痛剧时满床打滚，痛停时闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状，每小时发作五六次，不欲衣被，不饮汤水。
思考：四逆汤人阳气衰竭，对疾病的反应性大大降低，绝对不会有此表现，此正是四逆散证的表达》。
前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。
余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面有痛苦状（四逆散证的表达），问之不答。
综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。
拟四逆散倍芍加葱：柴胡9g，白芍18g，枳实9g，甘草4.5g，鲜葱头3枚。
水煎服。
复诊：上方服后腹痛减轻，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。
病人自述脐部仍胀痛，似有一物堵塞，脉细、重按有力，改用大柴胡汤，服后大便通，胀痛如失。
《伤寒论方医案选编》1981，260）。
就四逆程度而论，本方证虽四肢厥冷，但不过肘膝，四逆汤证肢冷过肘膝，且伴精神欲寐，下利清谷，小便清长等。
本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带有关者即可灵活选用。
四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实、芍药；芍药、甘草；柴胡、枳实、芍药。
柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，小柴胡汤诸药均可减，唯柴胡、甘草始终不减，由此可知。
《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。
功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。
治伤寒时疫，中暍伏暑，邪入经络，肌热体疲。
《金匮要略》载枳实芍药散，专治“产后腹痛烦满不得卧”。
芍药甘草汤，功专解痉、缓急、止痛。
柴胡、枳实、芍药，是大柴胡汤的重要组成部分。
日本汉方家和田东郭与浅田宗伯都认为四逆散是大柴胡汤的变方。
此方药仅四味，却寓数方之功。
其效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，之实不及大柴胡。
小柴胡因其虚弱，故人参、大枣、甘草并用；大柴胡因其实，故用大黄；四逆散介于其间，只用甘草而不用人参，亦不用大黄。
总之，四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用侧重于疏泄缓急，治邪气郁闭于内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之可称为气厥或郁厥。
正如《医宗金鉴》曰：“今但四逆而尤诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之”。
临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的把握。
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中腹痛是最关键的指征。
这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。
姚廷周所著的《新伤寒论校注》（即桂林古本《伤寒论》）中的柴胡芍药枳实甘草汤（即本方之汤剂）的条文可以作为参考。
“少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之”；“风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之”（第535条）。
在临床运用时针对腹痛为主的病证可重用芍药30～60克。
但临床不可执着于疼痛—证，很多病证并无疼痛，用本方亦可取效，如阳痿。
至于四逆—证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先冰凉，这即是典型的柴胡体质。
柴胡体质的人患病时易出现柴胡证，就临床所见，过于紧张和疼痛都可以出现四肢凉、手心汗多的表现。
临床也可见部分患者并无四逆表现，而用此方获效者，尤其对于一些常规治疗尚无明显疗效的疾病，选用四逆散有时可收到意外惊喜。
和田东郭翁用本方治一人患鼻渊（蓄脓症）已三年，诸医诊为肺虚，百治无效。
其人两鼻流浊涕极多，与四逆散加吴茱萸、牡蛎，三剂鼻水止（《蕉窗杂活》）。
这则治验极其简单，既没有四逆证，也没有相关的腹证描述，留给人遐想的空间实在太多。
鼻渊类似于现代医学的鼻窦炎，以上颌窦蓄脓症为多见，枳实和芍药再加桔梗即是《金匮要略》中的“排脓散”。
换句话说，含有枳实芍药的四逆散对鼻渊应当有一定的排脓作用，这可能是本方取效机制之一。
本方多合方使用：1伴胸闷、咽如物梗者，合半夏厚朴汤；2伴心中烦热不安、失眠、善怒者，加黄芩、山栀、连翘；3伴纳差、嗳气、餐后腹胀者，合平胃散；4对顽固性、痉挛性咳嗽而舌润苔白者，加干姜、五味子；5针对肝胆及泌尿系结石，加海金砂、金钱草；6前列腺炎，合四妙散（注意！）；7阑尾炎，加银花、连翘、黄连解毒汤等（消肿+ 消炎）；8阳痿，加蜈蚣；9遗精，本方也多有加味。