市政桥梁竣工测量记录工程名称
建设单位
施工单位
施测位置
主控桥下净空不得小于设
1
计要求
项目
允许偏
差
（ mm）
1 桥梁轴线位移10
车行道
一般2 桥
±10 宽
项目人行道
3 长度+200 -100
4 引道中线与桥梁中线
±20
偏差
5 桥头高程衔接±3
施工单位
自检结论
监理单位
复检结论
勘察 / 设计单位
监理单位
设计要求实测值
应测
实测偏差（ mm）
点数 1 2 3 4 5 6
技术负责人：
项目经理：
年月日
专业监理工程师：
总监理工程师：
年月日
填表说明
1、检查内容：
主控项目：桥下净空值；
一般项目：桥梁轴线位移、桥宽、长度、引道中线与桥梁中线偏差、桥头高程衔接
2、工程初验阶段，由施工对桥梁进行竣工测量，测量结果上报监理，作为预验收的审查资料。

3、本表依据《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2-2008）进行填写。

4、本表配合青市政管字〔2012〕 32 号《关于进一步加强市政工程分部验收、预验收、竣工验收、竣工备案管理的通知》，作为文件要求的“安全及功能的检验和抽样检测结果必须符合有关规定”的附表使用。