例：CD3t-10m
例：本厂机修车间
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市起重机械制造有限公司
必填（制造单位）ຫໍສະໝຸດ 制造日期该设备制造日期
例：3
例：液化石油气储罐
设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数）
单位内编号
例：压力容器
例：Ⅲ类
例：压力：1.77MPa 容积：80mm3
例：×××气站内
制造编号
设备出厂的编号
现场施工组织
施工工地施工队伍全称（与许可证许可单位名称相同）
填写施工机构实际所在地的地址
必填
传真
必填
移动电话
必填
必填
移动电话
必填
施工项目
填写施工分包的项目 如无分包项目填写“无”
施工分包
分包单位名称
填写承包分包项目的队伍全称
组织机构代码
－1－
序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码
例：××省××市压力容器制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例：4
设备类别 设备品种（型式）
例：锅炉
例：蒸汽锅炉
设备型号（参数） 单位内编号
例：DZL4-1.25-A
例：本厂动力车间
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市锅炉制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
－2－
项目名称
例：1
设备情况
设备类别
设备品种（型式）
例：乘客电梯
例：曳引式客梯
设备型号（参数）
必填
单位内编号
例：××县××路××大厦 内
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市电梯制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例：2
设备类别 设备品种（型式）
例：轻小型起重设备
例：钢丝绳电动葫芦
设备型号（参数） 单位内编号
填写样本
TSZS002－2003
特种设备 安装改造维修告知书
施工单位：施工单位全称（加盖公章）
（与许可证许可单位名称相同）
设备种类：分设备种类填写（如锅炉、压力容器、压力管道、
电梯、起重机械、客运索道、游乐设施等）
施工类别：按安装、改造、维修分别填写 告知日期：填写具体的告知日期
国家质量监督检验检疫总局制
姓名
必填 必填 必填 必填 必填
现场管理、专业、作业人员情况
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
填写现场管理、专业、作业人员必须与现场实际人员相符，若有变动，必须书面告知安全监察机构。
－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条 例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
土建工程施工单位
单位名称
组织机构代码
监理或验收项目
土建工程监理或验收单位
单位名称
组织机构代码
序号
1
2 3 4 5
提交的文件资料
文件资料名称
填写提交的文件资料名称
同上 同上 同上 同上
篇幅或页数
填写文件资料的篇幅或 页数
同上 同上 同上 同上
-3-
作业项目
例：无损探测
例：焊接 例：安装 例：维修 管理人员
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
工程设计单位
合同编号
主要施工项目
工程计划 施工日期
开工 竣工
工程情况
填写整个工程名称
填写使用单位全称与组织机构代码
填写使用单位的详细地址
使用单位该工程的负责人
电话
使用单位负责人的联系电话
填写工程的设计单位
必填
例： 填写整体安装、汽包修 理、汽水系统改造等
必填
施工单位法定代表人：必填
（单位公章）
日期：必填
施工现场负责人：必填
日期：必填
现场技术负责人：必填
日期：必填
备注
接受告知书人员： 意见：
安全监察机构意见
日期：
意见通知书编号：
发出意见书日期： －5－
合同签订日期
设备数
工程总预 算(万元)
土建 设备
安装合同签订日期
必填
单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号
施工单位基本情况
施工单位全称（与许可证许可单位名称相同）
填写施工单位实际所在地的地址
必填
法定代表人
法人必与工商执照一致
必填
许可证有效期
必填
施工机构名称 施工机构地址
电话 施工现场负责人 现场技术负责人