特种设备安装改造维修告知单
特种设备施工单位：（盖章）
设备名称施工类别
设备型号出厂编号
设备型号出厂编号
设备安装地点
制造单位信息
制造单位名称
制造单位代码制造许可证编号许可证级别制造单位地址
施工单位信息
施工单位名称
单位地址安装许可证编号
施工日期告知日期
竣工日期传真
安装单位代码联系人联系电话
使用单位信息
使用单位名称（盖章）
组织机构代码单位地址
邮政编码联系人联系电话
单位联系电话单位传真
使用单位下属部门信息
类别部门(子公司) 部门(子公司)名称
单位地址
联系人联系电话邮政编码
注：1、多台设备附清单
2、提供使用单位组织机构代码复印件。