颈动脉及椎动脉超声诊断
莆田学院附属医院
颈动脉及椎动脉解剖概要
颈动脉及椎动脉解剖变异
颅内、外动脉旁路血供
严重颈动脉狭窄或闭塞时，颅内动脉及颅外动 脉可有交通支形成，重要的旁路血管有三种：
1、颅内大动脉交通（willis环） 2、颅内外交通 3、颅内小动脉交通。
颅内大动脉交通
颅内外动脉交通
检查方法及正常图像
颈动脉及锁骨下动脉起始段等。
体位
国内推荐方法是颈及肩部不放置枕头 ，颈部肌肉更放松。
检查前准备
一般无特殊准备，但注意询问病史，了解有无神 经系统症状、肢体功能是否正常，颈部听诊是否 有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等，这些 病史对疾病诊断有一定帮助。
检查方法有技巧
观察内容
1、二维切面：纵切面及横切面扫查。 观察：管壁、内膜及管腔、斑块等，推荐横断面 测量斑块。
狭窄程度
PSV（cm/s） EDV(cm/s)
PSV起始端/PSV椎间 隙段
正常或＜50% 50%69% 70%99% 闭塞
＜170 ＞175，＜200 ＞200 无血流信号
＜34 ＞34，＜60 ＞60 无血流信号
＜2.5 ＞2.5，＜4.1 ＞4.1 无血流信号
鉴别诊断
椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别，如椎动脉缺如、 椎动脉发育不良、椎动脉入横突位置变异等。
超声诊断要点
1、椎动脉血流呈红、蓝交替现象，或为逆向血流。 2、锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈“五彩镶钳
色”，完全闭塞则无彩色血流信号。 3、患侧上肢动脉血流呈单一色彩，舒张期逆向血流消失。 4、脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向
频谱。 5、锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱，远心段可检
危险性 高 高 低
最低 不清楚
斑块评价存在问题
1、虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相 关性，但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相 关性很差 。
2、虽然多数回顾性和前瞻性研究表明，超声观察斑块声 学特征与临床症状之间具有较好相关性。但也有研究 报道认为，斑块分型与脑缺血症状发生率之间无相关 性。
斑块表面特征及溃疡的超声评价
1、评价斑块表面特征具有重要临床意义 。 2、超声评价斑块表面特征的准确性。 3、超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望，敏感性
33%-67%，特异性31%-84% 。 4、动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠，假阴性率为40%。
颈动脉狭窄的超声诊断
概述 1、检查断面：应该包括纵断面和横断面。 2、评价狭窄方法：灰阶超声、彩色多普勒和脉冲多普勒。
斑块测量
1、斑块测量主要测斑块的厚度和长度，同时描述斑块形态 。 2、斑块厚度选横断面测量 （推荐）。 3、斑块长度（累及范围）选纵切面测量 。 4、斑块严重程度：测量斑块最大厚度，计算管腔狭窄程度。 5、多数欧美血管超声实验室，应用多普勒频谱评价颈动脉
狭窄程度，间接评价斑块严重程度。
斑块测量
斑块声学特征
3、脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速。
DSA
病例1
病例2
颈动脉夹层 病理
颈动脉夹层临床很少见，一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉 分叉，也可以起源于颅底向下延伸。剥离的血管内膜将管腔 分为真腔和假腔两部分，假腔内可有血栓。
超声诊断要点
1、灰阶超声显示管腔内有膜状回声，将管腔分隔成真、假 两腔。
病理
锁骨下动脉盗血综合征
是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞， 使锁骨下动脉远端管腔压力下降，低于同侧椎-基底动脉压 力，椎-基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉。90%发生于 左侧，10%发生于右侧。
病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动 脉受压等。
临床主要是双侧上肢动脉压相差过大，在2030mmHg之 间。
病例1
病例2
颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断
病理
多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性 进行性、非特异性的动脉炎症性疾病，主要累及主动 脉及其分支、肺动脉，导致节段性动脉狭窄甚至闭塞， 亦可有血栓形成，好发于女性。
超声诊断要点
1、灰阶超声显示管壁正常结构消失、向心性肥厚，管腔 不同程度的狭窄。
3、动脉重度钙化管腔显示不清 时可将严重狭窄误诊为闭塞 。 4、ICA迂曲、扭曲处的狭窄 很难诊断。
颈动脉支架置入术后随访
1、颈动脉支架有两种编织方法：网格状编织法和“Z”形编 织法。
2、灰阶超声图像显示颈动脉支架呈网格状强回声 。 3、彩色多普勒显示支架内血流及充盈状况 。 4、脉冲多普勒检测血流速度，判断管腔是否有狭窄存在。
灰阶超声、彩色多普勒不准确、未被广泛认可。脉冲多 普勒分析法是是广泛认可、准确方法。 3、评估狭窄程度的重要性：可以作为预测脑卒中的指标。
颈动脉狭窄彩色多普勒表现
狭窄前段
当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉可出现颈 外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可 增大。
狭窄处
血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点 。
朝向
朝向颌面部
朝向乳突
起始部内径队
一般较小
一般较大
颈部有无分叉
有
无
多功能普勒频繁谱特征 高阻
低阻
颞浅动脉敲击试验 波形锯齿样震荡
元
正常椎动脉彩色血流及频谱
颈动脉粥样硬化斑块超声评价 好发部位
1、欧美国家50岁以上颈动脉小斑块非常常见。 2、在80-100岁男性发病率高达80%以上 。 3、好发于颈总动脉分叉至颈内、外动脉起始段2cm内 4、颈动脉窦侧壁是最好发部位，很少单独发生于ICA远段。
狭窄
超声诊断要点
1、灰阶图像表现管壁增厚，内膜粗糙，有大小不等强回声或弱 回声斑块，管腔狭窄。
2、彩色多普勒表现狭窄处血流束变细，色彩混叠，远段血流速 度减低，色彩变暗。
3、脉冲多普勒表现： ①狭窄处血流速度增高； ②狭窄即后段血流紊乱； ③狭窄前后段血流速度均减慢； ④多发狭窄时，血流速度减低。
无
EDVICA
<40 <40 <40-100 >100 不定
无
澳大利亚Newcastle血管中心的CCA狭窄超声诊断标准
狭窄程度 PSVCCA
斑块评估
正常 <50% >50% 闭塞
<100 <130 >130,局部增速100% 探测不到
无斑块 有斑块 有斑块 有斑块
澳大利亚Newcastle血管中心的ECA狭窄超声诊断标准
超声诊断标准
美国放射学会专家组二维和彩色多普勒超声诊断ICA狭窄标准
狭窄程度
PSVICA
斑块评估
正常
<125
无
<50%
<125
<50%
50%-69%
125-230
50%
70%
>230
50%
接近闭塞 高、低或探测不到 可见
完全闭塞
探测不到
可见斑块
PSVICA/PSVCCA
<2.0 <2.0 <2.0-4.0 >2.0 不定
测到紊流频谱，正常三相频谱形态消失。
椎动脉图像
锁骨下动脉起始端图像
锁骨下动脉中段频谱
鉴别诊断 根据特征性频谱表现诊断一般不难，但当颈动脉、肱动脉有 严重狭窄及闭塞时，或椎动脉闭塞时，椎动脉可不出现逆流 及反向频谱。对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的 标准，一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准。
狭窄即后段 血流为五彩镶嵌色，频谱为紊乱特征的毛刺状频谱。
狭窄远段 表现波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢的特点。
注意事项
1、狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。 2、EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标。 3、下列情况PSVICA/PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度最准确
指标：CCA近端及ICA远端重度狭窄或闭塞、心功能衰竭、 主动脉瓣高度狭窄、甲亢等。 4、使用小的取样容积成为血管检查规范 。 5、普勒角度校正方法：轻~中度狭窄，以血管长轴为参考； 重度狭窄，以狭窄处射流束方向为参考。
PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI
颈总动脉 91.320.7 颈内动脉 67.714.3 颈外动脉 70.916.1
27.16.4 0.70.05 27.36.4 0.590.06 18.15.1 0.740.09
颈内动脉与颈外动脉鉴别诊断见表
鉴别指标
颈外动脉
颈内动脉
ห้องสมุดไป่ตู้解剖位置
位于前内侧
位于后外侧
2、如果病变为弥漫性，则管腔内彩色血流暗淡，脉冲多 普勒血流频谱呈低速单向。如病变局限，彩色多普勒 显示病变处彩色亮度增高或有混叠现象，脉冲多普勒 显示血流速度增高，狭窄即后段血流紊乱。
病例1
病例2
病理
纤维肌发育不良
一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病，不是退行
性变或炎症，其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维
椎动脉先天性病变
椎动脉变异
1、椎动脉管径左右常不相同，据一组资料显示，左侧管 径大于右侧者约占51%，左右相等者约占29%，右大于 左侧仅占20%。
2、左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约90%上行入第六横突 孔，走行于16横突孔，其余者可于第5、4、3颈椎水 平入横突孔。
3、椎动脉先天性发育不良偶见，管径小于2mm， 可能是 椎基底动脉供血不足的原因，超声不宜直接下椎动脉 供血不足诊断，可以下“椎动脉发充不良”、“椎动 脉内径较细”的诊断。
2、CDFI：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充 盈缺损、色彩混叠等异常现象.
3、脉冲多普勒：取样时声束与血流夹角要<60，测 PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA
正常颈动脉二维图像
正常颈动脉管径测值