学经典~威廉姆斯13版l骨质疏松和骨生物学l05-骨质疏松症的治疗方法**CK'sEndocrine Notes骨质疏松和骨骼生物学(Osteoporosis and Bone Biology)威廉姆斯内分泌学第13版Chapter 29, Section VII要点：•根据最近的发现，骨骼的功能意义已经得到了彻底的重新挖掘。

例如，除了被认为是骨骼的经典角色的机械支持和矿物储存之外，矿化的间充质组织还输出对循环磷酸盐、全身能量代谢和胰岛素敏感性的调节至关重要的肽。

因此，我们现在对骨骼及其在维持矿物质和代谢体内平衡中的作用有了更完整的了解。

•骨质疏松症是最常见的骨代谢疾病，对生活质量和死亡率有很大影响，因为它对骨强度有负面影响。

在过去的30年里，骨折的危险因素已经得到了详尽的研究。

与此同时，骨重塑的生物化学标记和分别用于评估骨代谢和结构的放射检查现在被用于骨折易感性的早期识别。

•由于我们对导致骨质流失的机制的认识迅速提高，用于预防骨折的成本效益高的药物的开发已经加快。

此外，正在进行的研究指出了更多更有效的治疗骨质疏松症的药物。

•本章重点介绍骨重塑单位的代谢方面及其对激素、遗传和环境变化的反应，以及其对组织体内平衡的重要性。

与其他慢性疾病的治疗方案不同，骨质疏松症治疗处于独特的地位，每周、每月、每半年甚至每年给药可能足以完成成功的治疗。

骨质疏松症医学的当前挑战是定义那些有早期骨骼衰竭风险的女性(有时是男性)。

续前文：•学经典~威廉姆斯13版 l 骨质疏松和骨生物学 l 01-历史背景和骨生物学**•学经典~威廉姆斯13版 l 骨质疏松和骨生物学 l 02-骨重塑及其调控**•学经典~威廉姆斯13版 l 骨质疏松和骨生物学 l 03-骨质疏松症和骨折流行病学**•学经典~威廉姆斯13版 l 骨质疏松和骨生物学 l 04-骨质疏松症的发病机制**目录：（本部分已标红）•历史背景•骨骼生物学•骨重塑及其调控•骨质疏松症和骨折的流行病学•骨质疏松症的发病机制•骨质疏松症的治疗方法Chen Kang CK医学科普2019.10第五部分骨质疏松症的治疗方法（全，粗译）内容：•一般措施膳食活动生活方式•药物治疗抗吸收药物骨形成药物（同化）骨质疏松症的综合管理计划包括诊断高危人群，排除低骨密度的继发性原因，并选择合适的治疗方法。

大多数65岁以上的女性和70岁以上的男性普遍建议通过DXA筛查来评估髋部和脊柱的骨密度，许多人(但不是所有人)都进行了这种评估。

此外，越来越多的人认识到骨折的发生，特别是由于小创伤即造成的骨折，应该是包括骨密度在内的更全面的风险评估的信号，这导致骨折相关的服务在过去5年中的迅猛发展，并导致许多专业非专业组织对骨折重要性更加强调。

随着人们对除骨密度外的风险因素重要性的认识日益加深，风险评估应该包括骨密度以及风险因素。

这些因素可以很容易地在FRAX 算法中结合起来，以获得骨折的整体风险，这可能有助于除了骨密度以外的临床决策。

FRAX分数可以在线获得，现在已经在大多数DXA 扫描设备的软件中实现，这样初级保健医生可以在一份报告中轻松获得相关的诊断信息。

在美国，一种常用的算法是在国家骨质疏松基金会(the National Osteoporosis Foundation，见表29-3)制定的指导方针框架内完成，该方针重点强调骨密度T评分低于-2.5或有髋部或脊柱骨折史的患者应考虑接受治疗。

在这些指南中，FRAX也用于骨密度低但不在骨质疏松范围内的患者。

在其他国家，治疗决策仅基于风险，但考虑骨密度T 评分低于-2.5的患者的治疗，而不考虑其他风险，这在许多临床试验结果中是合理的。

关于药物治疗的临床决策应考虑几个注意事项。

首先，骨质疏松症治疗可以降低高达50%的骨折风险，但这意味着尽管进行了治疗，一些人仍会继续骨折。

其次，生活方式和药物干预可能是长期措施，因此治疗决策必须考虑成本、依从性和安全性。

研究表明，每周或每月口服双膦酸盐治疗，超过40%的接受治疗的个体将不会持续治疗超过1年。

第三，根据前面提到的共识会议的定义，T值高于-2.5的女性出现脆性骨折并因此出现骨质疏松症并不少见。

事实上，在美国超过140,000名绝经后妇女的国家骨质疏松症风险评估队列中，几乎三分之一骨折女性的骨密度值也在较低的骨密度(T值在-1和-2.5之间)范围内。

一般措施饮食钙钙补充剂应该是骨质疏松症妇女药物治疗的辅助手段，并且必须是改善骨质流失的任何预防策略的一部分。

钙摄入的增加减少了通常随年龄增长而出现的继发性甲状旁腺功能亢进，并能促进新形成骨的矿化。

钙和维生素D一起或单独使用，降低骨质疏松个体骨折风险的证据仍有争议。

然而，最近对钙和维生素D干预试验的荟萃分析表明，当1200mg钙与800单位维生素D联合使用时，骨密度持续增加，但幅度很小。

仅补充钙并不能降低高危女性的非椎骨骨折发生率。

最近，妇女健康倡议(Women’s Health Initiative，WHI)的一项非常大的钙干预试验并没有证明所有绝经后妇女每天补充钙和400国际单位维生素D可以减少髋部骨折，但是对于60岁以上的妇女来说，这种风险的降低具有统计学意义。

有趣的是，在这个队列中补充钙与肾结石的风险增加17%相关。

目前，国家医学研究所(the National Institute of Medicine)仍然建议所有绝经后妇女平均总钙摄入量为1200mg/天。

当然，如果摄入量超过2000mg/天，患肾钙质沉着症的风险就会增加。

维生素D维生素D对骨骼维护和增强钙吸收至关重要。

这种维生素的不足是一个日益严重的问题；多达三分之二的髋部骨折患者被归类为维生素D缺乏症。

生活在长期护理环境中的老年人尤其脆弱。

一个大型RPCT研究表明，与安慰剂组相比，接受钙和维生素D治疗的（平均年龄）84岁养老院居民髋部骨折减少了43%。

然而，这些受试者存在显著抑制的25(羟基)D水平，因此也可能患有骨软化症。

在一项以人群为基础的钙和维生素D的大型研究中，补充剂对非脊椎骨折没有影响，但依从性和维生素D水平评估并未充分记录，以排除这种影响。

至少一项荟萃分析表明，每天需要800国际单位的维生素D和1200mg的钙，才能将髋部骨折减少约10%。

IOM建议70岁以下平均每天摄入600国际单位的维生素D，而70岁以上的男性和女性则建议每天摄入800国际单位的维生素D。

IOM指出的维生素D补充的容许上限是4000国际单位/天。

值得注意的是，美国预防服务工作队(the U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF)的荟萃分析未能显示钙和维生素D对骨折风险的影响。

三项系统综述显示，维生素D 单独使用并不影响骨密度。

因此，如果维生素D对骨量和骨折有影响，它可能仅限于高风险和钙摄入量低的老年人。

除了维生素D补充剂对骨骼的潜在积极作用，特别是对老年妇女，维生素D还可以降低跌倒的风险，但正如最近的荟萃分析所指出的那样，对于作用的大小仍然存在重大争议。

此外，还不确定成人肌肉组织中VDR的表达水平是否足以介导任何直接影响。

因此，对于大多数骨质疏松症患者来说，每天800国际单位的维生素D足以维持足够的25-羟基维生素D水平。

然而，对于那些骨量低、25-羟基维生素D水平不足或缺乏(即< 20ng/ml)的患者，每周给药一次50,000国际单位的麦角钙化醇(维生素D2)或胆钙化醇(维生素D3)是将维生素D水平恢复到正常范围的安全有效的方法。

正在审查维生素D的高水平的影响，以确定高剂量是否有毒性。

目前的耐受性上限设定为每天4000国际单位。

USPSTF不建议对正常人进行维生素D水平是否充足的筛查；然而，在骨质疏松患者中，测量至少一种血清25(OH)D水平被认为是诊治标准，特别是对于那些开始双膦酸盐治疗的个体。

自20世纪80年代初以来，维生素D类似物已被用于治疗骨质疏松症。

然而，这仍然是一个有争议的领域。

高剂量的1,25(OH)2D会增加骨量，但许多患者会出现高钙尿症或高钙血症。

剂量为0.5ug/天时，1,25(OH)2D降低了脊椎和非脊椎骨折的发生率，并增加了骨密度，但这一发现是在一个非常小的随机试验中得出的。

其他研究发现狭窄的治疗窗口（治疗时间短）没有什么获益，特别是在肾功能和高钙血症方面。

目前维生素D类似物不推荐用于骨质疏松症的常规治疗。

肾功能不全(CKD ≥ 3和高PTH水平)患者的一部分可能受益于补充罗盖全(rocaltriol)，同时应非常仔细地监测血清PTH。

体育活动卧床休息或不活动，特别是在老年人中，会导致快速的骨质流失。

此外，跌倒的次数随着年龄的增长而增加，导致骨折的跌倒次数也随之增加。

有荟萃分析表明，肌肉强化、平衡再训练、家庭危险评估、停用精神药物和使用多学科风险因素评估程序有助于防止跌倒。

另一种方法是在跌倒时用衬垫减轻髋部的负荷。

髋关节保护器已被证明至少在某些人群中可以降低髋部骨折的风险，尽管依从性通常较差。

最近的一项研究未能证明这些装置在老年妇女辅助生活设施中的功效。

定期体育活动，包括有氧、负重和耐力锻炼，在增加绝经后妇女脊柱骨密度和增强肌肉质量方面是有效的，但是没有大规模的研究确定这些干预措施是否能降低骨折风险。

生活方式包括戒烟和减少酒精摄入在内的其他干预措施应在个人预防性健康战略的框架内考虑。

然而，到目前为止，关于理解这些生活方式的变化如何影响整体骨折风险的研究还没有定论。

尽管如此，一些有希望的数据支持使用太极（Tai Chi）来增强平衡，减少跌倒和骨折。

关于吸烟和骨折的数据有些矛盾，尽管大多数研究者支持吸烟可能损害青春期骨获得高峰，并可能直接或通过缺氧和高碳酸血症导致绝经后骨丢失的观点。

生活方式还包括管理日常生活活动的工具，特别注重避免跌倒和消除行走障碍。

骨质疏松症治疗的药理学方法大量证据表明，积极的干预计划可以成功降低绝经后骨质疏松症妇女的骨折风险，提高其生活质量。

有几类药物选择，是根据作用机制进行分类。

骨质疏松症药物的主要两大类是•(1)抗再吸收药(即通过抑制破骨细胞来阻止骨吸收的药物)和•(2)合成代谢药(即通过主要作用于成骨细胞来刺激骨形成的药物)。

抗吸收剂抗吸收因子通过抑制破骨细胞活性来抑制骨吸收。

减缓重建周期可使骨形成追赶吸收，从而增强基质矿化并稳定小梁微结构。

抗再吸收药增加骨密度并降低骨折风险，但它们的疗效各不相同。

雌激素雌激素替代治疗长期以来被认为是绝经后骨质疏松症妇女治疗的基石。

体外和体外研究支持了这样的假设，即这种激素通过抑制细胞因子从成骨细胞到破骨细胞的信号传导来减缓骨吸收，从而增加骨密度。

然而，也有来自至少两组的令人信服的证据表明破骨细胞具有雌激素受体，并且雌激素阻断破骨细胞的凋亡。