余庆县人民医院
影像科产前超声检查申请单
姓名：性别：年龄：岁住院号：
科室：病室：床号：临床诊断：
病史摘要：
既往不良妊娠史：
检查项目：（在所选检查项目上划√）
1.I级产前超声检查：仅对胎儿大小进行评估，次级别产前超声检查不对胎儿畸形进行筛查。

2.II级产前超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘以及筛查卫生部规定的六大类严重结构畸形，包括：无脑儿、严重脑膨出，严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。

3.III级产前超声检查：除了对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形进行筛查之外，对胎儿主要解剖结构进行系统观察以及对严重结构畸形进行系统筛查：（1）神经系统：主要筛查的畸形包括无脑儿、露脑畸形、脑膨出、无叶全前脑、重度脑积水、开放性脊柱裂。

（2）颜面部：主要筛查的畸形包括II度以上左（右）侧唇裂、筛查唇裂。

（3）胸部：主要筛查的畸形包括伴随腹腔脏器（胃、肝）上移至胸腔的膈疝、伴随心脏移位的肺内占位、严重先天性心脏病（单心房、单心室、左心发育不良综合征、右心发育不全综合症、完全型心内膜垫缺损、单一动脉干）。

（4）腹部：主要筛查的畸形包括脐膨出、伴随内脏外翻的裂腹畸形、双侧肾缺如、双侧多发性囊性发育不良肾、双侧婴儿型多囊肾。

（5）肢体：主要筛查的畸形包括致死性短指畸形，肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨的完全缺失。

4.有限产前超声检查：仅对临床医生要求了解的某一具体问题进行检查，如只了解胎儿数目、胎心率或孕妇宫颈长度、羊水量或胎位、盆腹腔积液等。

注意事项：被检查者需按所预约的时间检查，否则将重新预约。

申请医师：
申请日期：20 年月日
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