娄底市湘中煤炭医院出院告知书
患者姓名性别年龄科别住院号
出院诊断：
一、医师声明
患者，于年月日入本院科住院，本人在科主任及上级医师的指导下，严格按照诊疗规范，对患者进行了规范诊疗，经过天治疗，患者病情□痊愈□好转□未愈，按照诊疗常规，患者本次诊疗过程已经结束，现准予出院，现就有关事项向患者及其亲属说明如下：
一、患者病情只能达到□好转或□未愈的原因（痊愈的本项不填）：
（一）：
（二）：
（三）：
（四）：
（五）：
二、出院后的注意事项及诊疗建议：
（一）：
（二）：
（三）：
（四）：
（五）：
三、出院医嘱：
（一）：
（二）：
（三）：
（四）：
（五）：
说明：□内按照住院治疗后的结果打√。

医师签名：
年月日时分
二、患者（或亲属）声明
本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或是患者的监护人、直系亲属），对于医师告知的上述所有条款，本人已完全理解，如有违反医师告知的事项，所造成的后果与医院及医师无关，后果自负。

患者或家属签名：
与患者关系：
年月日时分
注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人必须年满18周岁且具有完全民事行为能力。