西安市第五医院
病情告知书
患者姓名 性别年龄科别 床号住院号
目前患者在我科住院治疗，医师对患者病情进行了全面评估，现将患者病情及有关情况告知如下：
初步诊断：
病情进展中可能出现的危重Biblioteka 况：需要进行的检查和特殊治疗：
医师签字： 年 月 日
患者意见：
□患者已了解病情，同意上述检查和治疗方案。
□患者已了解病情，不同意上述检查和治疗方案，由此造成的不良后果，患者自负责任。
□ 患者已了解病情，但要求自动出院，由此造成的不良后果，患者自负责任。
患者（或家属）签字： 家属与患者关系：
年 月 日
备注：