《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第 5 卷第 5 期
● 中国循证指南共识 ● 33
T1a 肿瘤最大直径＞ 0.1 cm，但≤ 0.5 cm T1b 肿瘤最大直径＞ 0.5 cm，但≤ 1 cm T1c 肿瘤最大直径＞ 1 cm，但≤ 2 cm T2 肿瘤最大径大＞ 2 cm，但≤ 5 cm T3 肿瘤最大径＞ 5 cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤 T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡， 或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节 T4c 同时包括 T4a 和 T4b。 T4d 炎性乳腺癌 区域淋巴结（N） 临床 Nx 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除） N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或 缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发 现有同侧内乳淋巴结转移 * N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合 N2b 有内乳淋巴结转移的临床征象，而无同 侧腋窝淋巴结转移的临床证据 * N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋 巴结转移 ；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋 窝淋巴结转移的临床证据 * ；或同侧锁骨上淋巴结 转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 病理学分期（pN） pNx 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除， 或未进行病理学检查） pN0 无组织学上区域淋巴结转移。 pN1 1 ～ 3 个同侧腋窝可活动的转移淋巴结， 和 / 或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小 转移灶，但临床上未发现 ** pN1mi 微小转移（＞ 0.2 mm，但＜ 2.0 mm） pN1a 1 ～ 3 个腋窝淋巴结转移 pN1b 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有
微小转移灶，但临床上未发现 ** pN1 1 ～ 3 个腋窝淋巴结转移，以及通过前哨
淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临 床上未发现 **（在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结＞ 3 个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为 pN3b，以 反映肿瘤符合的增加）
pN2 4 ～ 9 个同侧腋窝转移淋巴结转移 ；临床 上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
AJCC 乳腺癌 TNM 分期 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤证据 Tis 原位癌 Tis（DCIS）导管原位癌 Tis（LCIS）小叶原位癌 Tis（Paget’s）乳头 Paget’s 病，不伴有肿块 注 ：伴有肿块的 Paget’s 病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤ 2 cm T1mi 微小浸润癌，最大直径≤ 0.1 cm
8520/2
8500/2
8503/0 8503/0
8503/2 8504/2
8211/0 8204/0 8401/0 8940/0 8503/0
8983/0 8982/3
9120/0
9150/1
8825/0 8821/1 8825/1 8850/0 8861/0 9580/0
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转移性肿瘤
男性乳腺发育 癌 浸润癌 原位癌
表 7 男性乳腺肿瘤
9540/0 9560/0 9120/3 8850/3 8900/3 9180/3 8890/0 8890/3
9010/0 9020/1 9020/0 9020/1 9020/3 9020/3
8506/0 8407/0 8540/3
35 岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳
腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声
扫描，观察是否有肿大淋巴结。
5.4.3 细胞学及病理组织检查
5.4.3.1 细胞学及组织学检查 对乳头溢液作细胞
学涂片检查，乳头糜烂疑为 Paget 氏病时可行糜烂
部位的刮片或印片细胞学检查 ；细针穿刺吸取细
胞学检查简便易行，应用广泛，假阳性率约为 1%。
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原发性乳腺癌规范化诊疗指南（试行）
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
1 范围
本指南规定了原发性乳腺癌（简称乳腺癌）的 诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点 医院对乳腺癌的诊断和治疗。
9680/3 9687/3 9699/3 9690/3
8500/3 8500/2
6.2 乳腺癌分期 原发肿瘤（T）
原发肿瘤的分期定义临床与病理一致。如果肿 瘤的大小由体检得到，可用 T1、T2 或 T3 来表示。 如果用乳腺 X 线摄片或病理学等其他方法测量得 到，可用 T1 的亚分类。肿瘤大小应精确到 0.1 cm。
肌上皮增生症 腺肌上皮腺病 腺肌上皮瘤 恶性肌上皮瘤
表 2 肌上皮病变
表 3 间叶性肿瘤 血管瘤 血管瘤病 血管周细胞瘤 假血管瘤样间质增生 肌纤维母细胞瘤 纤维瘤病 ( 侵袭性 ) 炎性肌纤维母细胞瘤 脂肪瘤 血管脂肪瘤 颗粒细胞瘤
8401/3 8575/3 8575/3 8070/3 8572/3 8560/3 8430/3 8575/3 8314/3 8502/3 8290/3 8200/3 8550/3 8315/3 8410/3 8530/3
神经纤维瘤 神经鞘瘤 血管肉瘤 脂肪肉瘤 横纹肌肉瘤 骨肉瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤
表 4 纤维上皮性肿瘤 纤维腺瘤 叶状肿瘤 良性 交界性 恶性 导管周围间质肉瘤 , 低级别 乳腺错构瘤
乳头腺瘤 汗管腺瘤 乳头 Paget 氏病
表 5 乳头部肿瘤
表 6 恶性淋巴瘤 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 Burkitt 淋巴瘤 结外边缘区 MALT 型 B 细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤
部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，使病
灶更好地显示。不建议对 35 岁以下、无明确乳腺
癌高危因素、或临床体检未发现异常的妇女进行乳
腺 X 线检查。美国放射学会（ACR）制定了乳腺
影像报告及数据系统（BI-RADS）分类，见附录 3。
5.4.2.2 乳腺超声检查 超声成像简便、经济，无
辐射，可用于所有怀疑为乳腺病变的人群，是评估
针吸细胞学检查对预后无影响。活组织检查分切除
和切取活检。除非肿瘤很大，一般均应作切除活检。
5.4.3.2 粗针穿刺组织学检查 可在 B 超、乳腺 X
线像引导下进行，粗针穿刺检查可获得组织学证据，
并可进行 ER、PR、HER-2 等免疫组化检测，为制
定治疗计划提供依据。建议有条件单位开展该项目，
逐步取代开放活检及细针穿刺细胞学检查。
2 术语与定义
下列术语和定义适用于本指南。 2.1 乳腺癌（Breast cancer） 全称为原发性乳 腺癌，起源于乳腺导管、小叶的恶性肿瘤。 2.2 乳腺癌保乳手术（breast-conserving sur­ gery） 乳腺肿物局部切除，根据活检结果决定是
否进行腋窝淋巴结清扫术。
3 缩略语
下列缩略语适用于本指南。 （1）雌激素受体（receptors estrogen，ER） （2）孕激素受体（receptors progesterone，PR） （3）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） （4）肿瘤抗原 125（cancerantigen 125，CA125） （5）肿瘤抗原 153（cancerantigen 153，CA153） （6）乳腺 X 线象 BI-RADS 分类（breast imaging reporting and data system，BI-RAD癌的分类
乳腺癌组织学分类（WHO2003）
表 1 上皮性肿瘤 浸润性导管癌，非特殊类型 混合型癌 多形性癌 伴有破骨样巨细胞的癌 伴有绒癌特征的癌 伴有黑色素细胞特征的癌 浸润性小叶癌 小管癌 浸润性筛状癌 髓样癌 黏液癌和其他富于黏液的肿瘤 黏液癌 囊腺癌和柱状细胞黏液癌 印戒细胞癌 神经内分泌肿瘤 实性神经内分泌癌 非典型类癌 小细胞 / 燕麦细胞癌 大细胞神经内分泌癌 浸润性乳头状癌 浸润性微乳头状癌
N3a 10 个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁 骨下淋巴结转移
4 诊治流程图
拟诊乳腺癌病例
乳腺门诊
继续随访
肿瘤标志物检测、影像学及粗针/细针穿刺检查
组织或病理学检查
确定诊断
排除诊断
手术
临床分期
新辅助化疗
病理分期
手术
综合治疗
随访 图 1 诊治流程图
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5 诊断依据
5.1 病因 月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的 发病有关。初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的 危险性越大。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。 有乳腺癌家族史、高脂饮食、肥胖、外源性雌激素 过多摄入可增加发生乳腺癌的危险。 5.2 高危人群 （1）有明显的乳腺癌遗传倾向者 ； （2）既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小 叶原位癌患者 ； （3）既往行胸部放疗的淋巴瘤患者。 5.3 临床表现及体征 5.3.1 乳腺肿块 为乳腺癌最常见的症状。常为 无痛性，有时伴有皮肤黏连、皮肤水肿、橘皮样变， 皮肤溃烂等。部分有乳头溢液，常见于发生于大导 管者或导管内癌者。当病灶侵犯乳头或乳晕下区时， 可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜 烂等。 5.3.2 乳头溢液 少数乳腺癌表现为乳头溢液。 多为血性溢液，可伴有或不伴有乳腺肿块。 5.3.3 淋巴结肿大 乳腺癌可转移至腋窝淋巴结， 表现为腋窝单发或多发淋巴结肿大。而锁骨上及颈 部淋巴结肿大为乳腺癌晚期症状。 5.3.4 隐匿性乳腺癌 少数病例以腋窝淋巴结肿 大作为首发症状而就诊，而未找到乳腺原发灶。 5.3.5 炎性乳癌 生长迅速，临床表现为乳腺广 泛发红，伴有局部皮肤水肿，局部皮肤温度可有轻 度升高。本病易误诊为乳腺炎，两者鉴别要点是乳 腺炎疼痛较重、局部皮肤温度升高明显，常伴有发 热等全身症状。 5.4 辅助检查 5.4.1 实验室检查 乳腺癌的肿瘤标记物在诊断 方面均只能作参考。在术后复发和转移的监测方面 可能更有价值。常用的有 CAl53、CEA、CA125 等。 5.4.2 影像学检查 5.4.2.1 乳腺 X 线摄影 是乳腺癌影像诊断最基本 的方法，可检出临床触诊阴性的乳腺癌。常规摄片 体位包括双侧乳腺内外侧斜位（MLO）及头足位 （CC），必要时可采取一些特殊摄影技术，包括局