定义 ER/PR阳性/HER-2阴性
Ki-67≤14% ER/PR阳性/HER-2阴性
Ki-67≥14% ER/PR阳性/HER-2阳性
ER和PR阴性/HER-2阳性 ER/PR/HER-2阴性
治疗类型 单纯内分泌治疗
内分泌±化疗
化疗+抗HER-2治疗 +内分泌治疗
化疗+抗HER-2治疗 化疗
关于乳腺癌分子分型代用定义的更新 (St. Gallen 2013)
FASG05
TAC
BCIRG001
BCIRG 005
AC-T
E1199
BCIRG 005 B-30
AC-Pw
E1199
AC2wP2w
C9741
FEC-T
PACS01
EC-T
WSG
FEC-Pw
G9906
2007 St Gallen共识
乳癌术后辅助化疗选择 腋淋巴结阳性 Her-2阳性 ER / PR 阴性 原发肿瘤大于 2cm 年龄小于 35岁 中分化 Ki-67 > 15%
30
10年 21.4%
30
10年 12.2%
绝经前极少
20
20
10
0
0
5 10 15
时间 (年)
ATLAS, Lancet 2013;381: 805-816.
10
0
0
5 10 15
时间 (年)
子宫内膜癌死亡
0.4% vs. 0.2%
2013 St. Gallen: 投票问题－
<部分患者可接受>5年他莫昔芬治疗>－支持率 88.9%
率5.5/100,000 发病率：城市>农村 高发年龄段：45-50岁，>65岁
未治疗 第1代 第2代 第3代 第4代
乳癌术后辅助化疗的进步
死亡风险不断下降
主要化疗方案
~15%
CMF
CA*4 FE(50)C
~20%
FE(100)C FAC CA*4 + Txl*4
?? TAC ~20% CA(Q2W*4) + Txl(Q2W*4)
平均单个细胞的HER-2基因拷贝数≥6.0 判定 （+） ratio＜2.0 平均单个细胞的HER-2基因拷贝数＜6.0 & ≥4.0 判定临界
平均单个细胞的HER-2基因拷贝数 ＜4.0 判定（-）
赫赛汀 (曲妥珠单抗): 人源化抗HER2单克隆抗体
➢ 高度亲和性 (Kd=0.1nM) 和 特异性
乳腺癌内科治疗的基本思路及进展
潍坊市中医院 张光强
2013.11.10
主要内容
一
乳腺癌分子分型更新与治疗推荐
辅助10年他莫昔芬治疗获首肯
二
三
晚期乳腺癌内分泌治疗进展
HER-2阳性乳腺癌治疗进展
四
乳腺癌的概况
全球： 2002年，约1,151,298新发乳腺癌病例被确诊； 410,712人死于乳腺癌（每小时因乳腺癌死亡48人） 中国： 每年约有20多万新发乳腺癌病例 2002年全国乳腺癌年龄标化发病率18.7/100,000；死亡
女性体内雌激素的来源
绝经前
绝经后
LH FSH
ACTH
雌激素
乳腺癌
雌激素
Adrenal
雄烯二酮
卵巢
外周芳香化作用
ACTH 乳腺癌
Adrenal
雌激素 雄烯二酮
Ovary
外周芳香化作用
GnRH = gonadotropin-releasing hormone; LH = luteinizing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone. Adapted with permission from Tellez et al. Surg Oncol Clin N Am. 1995;4:751.
单抗疗程相对于12个月疗程的非劣效性；HERA试验曲妥珠单 抗给药2年对照给药1年未获得长期获益。
晚期乳腺癌治疗的挑战
晚期乳腺癌仍然是不可治愈的 保证生活质量 延长生存时间
晚期乳腺癌的个体化治疗
晚期乳腺癌治疗选择依据
疾病因素
DFS 既往治疗和疗效 分子marker：ER/PR,HER2 肿瘤负荷 需要快速控制的疾病/症状
Third-line hormonal therapy No response
Hormone unresponsive or life-threatening disease
First-line chemotherapy Progression
Second-line chemotherapy Progression
Anastrozole
O CH2
第三代芳香化酶抑制剂
➢ 特异抑制芳香化酶 ➢ 对醛固酮、皮质醇没影响 ➢ 快速稳定降低雌二醇及雌酮水平 ➢ 较三苯氧胺进一步降低乳腺癌的复发 ➢ 不良反应
➢ 雌激素缺乏症状：潮热 ➢ 长期应用骨质疏松的危险 ➢ 长期应用对脂质代谢的影响
2013年，NCCN指南对绝经前激素受体阳性 早期乳腺癌辅助内分泌治疗连续作出调整－绝经前
Luminal A型乳腺癌的治疗化疗推荐更为明确
2011 St. Gallen 2013 St. Gallen
Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747. Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013 in press.
乳腺癌分子亚型的定义和治疗推荐 （2011年St.Gallen共识）
分子亚型
Luminal A型 （管腔或激素受体阳性）
Luminal B型 （管腔或激素受体阳性）
（HER-2阴性） Luminal B型
（管腔或激素受体阳性） (HER-2阳性)
Erb-B2 (HER-2)过表达型
Basal-like (基底样)型
Third-line chemotherapy Supportive care
晚期乳腺癌内分泌治疗药物
绝经前
– LH-RH 类似物 – Tamoxifen – LH-RH + Tamoxifen – LH-RH + AI – LH-RH +氟维斯群？
孕激素
绝经后 – 一线: 芳香化酶抑制剂
– 二线: 非甾体AI失败的MBC， 依西美坦 , 氟维斯群，Tamoxifen 氟维斯群作为AI进展后或AI不能耐受的选择
No life-threatening disease, hormone responsive
First-line hormonal therapy
Response
No response
Progression Second-line hormonal therapy
No response
Response Progression
辅助内分泌治疗的方法
➢ 抗雌激素类药物 （用于绝经前、后）
他莫昔芬；托瑞米芬
➢ 减少雌激素生成
卵巢切除
（绝经前）
LHRH类似物：诺雷得 （绝经前）
芳香化酶抑制剂
（绝经后）
第三代芳香化酶抑制剂
NC
非甾体类 来曲唑 阿那曲唑
甾体类 依西美坦
Exemestane
NN N
N N
N CN
NC
CN
O
H3C CH3 H3C CH3
Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013 in press.
典型 Luminal A vs. Luminal B 肿瘤间的基因表达差异
观察到1,539个基因 (Luminal A肿瘤中 348个上调和1,191个下调) 差异化表达的 (阳性发现错误率 <1%)
Prat A, et al. J Clin Oncol 2013; 31:203-209.
➢ 95% 人源化, 5% 鼠抗，显著 降低免疫原性(HAMA)
➢ 全球第一种治疗实体瘤的单 克隆抗体
Her-2阳性术后辅助靶向治疗
（1）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或 2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案
（2）不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用 （3）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用 （4）辅助治疗期限为1年，PHARE研究无法证明6个月的曲妥珠
或 ER+ 和/或 PgR+/HER2-/Ki67>14%
或 ER+ 和/或 PgR+/HER2+
然而，上述定义 1) 没有完全概况内在亚型；和2)在技术上面临挑战 (即 Ki-67和PgR精确评分)，因此我们需要建立评分标准并加以控制
Perou CM. Presented at 2013 St. Gallen.
ATLAS, Lancet 2013;381: 805-816.
ATLAS：10年他莫昔芬 显著降低复发率和乳腺癌死亡率
患者 (%)
激素受体阳性乳腺癌妇女
完成5年他莫昔芬治疗
R
(N=6846)
继续5年他莫昔芬治疗 停止他莫昔芬治疗
10年组 5年组
复发率
乳腺癌死亡率
毒性
50
5-9年：RR 0.90 (0.79-1.02) 50
患者因素
患者意愿 年龄 月经状态 一般状况和合并症 社会经济和心理因素 所在国家的医保状况
晚期乳腺癌治疗原则
Diagnosis of metastatic breast cancer
Determination of sites and extent of disease Assessment of HER2, HR status, disease-free interval, age, and menopausal status