PT 13s，FIB-C 286.414mg/dl， FDP >20ug/ml，D-dimer
1331.85ng/ml 心梗三项无异常
既往史
高血压病10余年、冠心病 4年、 2型糖尿病2年 半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行B超
检查明确为右下肢静脉血栓，于门诊输 液治疗好转。
查体
T36.7℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg，
讨论
患者的主要诊断？ 患者的进一步处理措施（评估、诊断
和治疗）
1-4 急诊肺血管CT（1）
1-4 急诊肺血管CT（2）
1－4 床旁超声心动图
右肺动脉近段内探及大小约5.0×1.3cm 大小的回声团块，随血流飘动
肺动脉增宽，右房和右室扩大 估测肺动脉收缩压70mmHg
血 栓
1-4日 18∶00 予rT-PA（爱通立） 50mg溶栓
在TTE诊断为肺动脉内活动性血栓的患者， 即使无休克、低血压及右心功能不全的 临床表现，可以接受rt-PA溶栓治疗
Thanks !
6小时后予肝素800u/hr泵入，监测 aPTT
溶栓后12h复查超声心动
右肺动脉近段内异常回声团块消失，估测肺动脉 收缩压40应症
右心活动性血栓包括右心房、右心室和 肺动脉内的血栓，报道其占所有肺栓塞 患者的3.6%-18%
病例讨论
北京大学人民医院 余剑波
病史
患者张**，男，55岁，因头晕、胸闷、乏力3天 入院
2008年1月1日无明显诱因出现头晕、胸闷，伴 乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血，无恶 心、呕吐。卧床休息，舌下含服速效救心丸后胸 闷缓解，仍有头晕、乏力，但患者未进一步就诊
1-2日就诊于我院急诊
血常规无明显异常 DIC全套：
TTE是一种无创检查，可以作为右心活动 性血栓的有效诊断措施，对右心活动性 血栓的诊断价值超过CT
右心活动性血栓的超声特点
多为大块，常从主干延续至一侧或双侧 肺动脉分支
血栓块不规则，回声较均匀，新鲜血栓 的回声密度较低，而陈旧血栓的回声密 度则强弱不均
附壁面积一般较大，部分呈游离状
肺栓塞的溶栓指征是大面积肺栓塞和临床上出 现右心功能不全表现的病例次大面积肺栓塞
Mansencal N和Lichodziejewska B等人报道 TEE明确诊断为右心活动性血栓的患者，就可 即刻进行静脉溶栓治疗，而无需其他检查
Emile等人通过连续超声心动图来监测溶栓治 疗后的血栓变化。在16个病人中，50％的病例 在溶栓治疗结束后2小时内栓子消失。另外50 ％的病例中一半在溶栓结束后12h内消失，另 一半在24hr内消失
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性
杂音及心包摩擦音。 腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾区叩
痛（－）。
双下肢髌骨上15cm周径均为40cm，左 髌骨下10cm周径为35cm，右髌骨下 10cm周径为36.5cm
四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深感觉 正常，双侧Babinski征（—）
就诊时的心电图 2008－1－2
2008－1－2
心电图 2008－1－3
头颅CT双侧基底节多发腔隙灶 双下肢静脉彩超示“右下肢股浅、膕静脉、
胫腓干静脉、肌间静脉血栓” 考虑为“右下肢静脉血栓”，给予尿激酶25
万U静点Qd×2天，速避林0.6ml Q12h皮下 注射 1－4日收治综合内科病房
Nicolas和 Lichodziejewska等人观察到右心 活动性血栓的患者接受溶栓治疗后，出现临床 病情恶化，超声检查提示右心室运动功能障碍 加重，可能为活动性血栓的脱落栓塞远端肺动 脉导致的肺动脉高压所致
在溶栓开始给药2小时后症状开始逐渐缓解， 最终痊愈出院
体会
TTE是肺动脉内活动性血栓一种有效的确 诊手段