第六章、骨折第一节、概论●骨折：骨或骨小梁的连续性中断，称为骨折。

●病因病机：（1）外在因素：①直接暴力：多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重两骨骨折部位多在同一平面多开放性骨折，感染率高②间接暴力：多在骨质薄弱处造成斜形骨折，骨折处的软组织损伤较轻两骨骨折部位多不在同一平面感染率低③肌肉牵拉④疲劳骨折（2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点（小儿的骨骺分离，老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折），骨骼本身的病变（骨代谢异常，骨的感染性疾病和骨肿瘤等）（3）骨折移位：成角移位、侧方移位、短缩移位、分离移位、旋转移位●骨折的分类（1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。

（2）根据骨折的损伤程度：单纯骨折、复杂骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤）、不完全骨折、完全骨折（3）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童，仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折和破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似）、嵌插骨折（常见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨折（脊柱、跟骨）（4）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。

②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。

（5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）（6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）●诊断要点：（1）病史：有外伤史。

（2）临床症状：①一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍。

②骨折特征：畸形、骨擦音、异常活动（骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称为假关节活动）（3）辅助检查：X线检查，CT、MRI检查。

●骨折的并发症：早期：创伤性休克、感染、内脏损伤、重要血管损伤、、缺血性肌挛缩、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞晚期：坠积性肺炎、褥疮、尿路感染及结石、骨化性肌炎（损伤性骨化）、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、迟发性畸形。

（1）缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。

（2）周围神经损伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤；腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。

（桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂）（3）损伤性骨化的好发部位：关节内或关节附近骨折脱位。

（4）创伤性关节炎：关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎。

●骨折的愈合过程（瘀去、新生、骨合）：三期：血肿机化期（2-3周内）、原始骨痂形成期（4-8周）和骨痂改造塑形期（8-12周）●骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：（1）临床愈合标准：（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。

⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。

（2）骨折的骨性愈合标准：①具备临床愈合标准的条件②x线显示骨小梁通过骨折线。

●影响骨折愈合的因素：（1）整体因素：年龄、健康情况（2）局部因素：断面的接触；断端的血供；损伤的程度；感染的影响；固定和运动；骨骼本身的病变●骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作●骨折的治疗：复位、固定、练功、药物●复位：是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系。

分手法复位和功能复位。

●骨折的复位标准：①解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。

②功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。

●功能复位的标准：对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。

成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右长度：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm。

●骨折愈合异常：包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合●骨折畸形愈合：骨折发生重叠，旋转和成角而愈合。

●迟缓愈合：指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。

●不愈合：指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。

第二节、上肢骨折一、锁骨骨折●多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。

●病因病机：以间接暴力多见（肩部外侧或手掌先着地跌倒）●骨折后，内侧段（近端）可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段（远端）由于上肢重力和三角肌、胸大肌和斜方肌的牵拉而向前下方移位。

近、远两断端重叠。

幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，在胸锁乳突肌牵拉下，骨折往往向上成角。

●治疗：以保守治疗为主（1）无移位或青枝骨折：用“∞”字绷带或三角巾悬吊患侧上肢（2-3周）（2）切复内固定●手术治疗的适应症：（1）合并有锁骨下神经、血管损伤（2）开放性骨折（3）多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用（4）对畸形明显的成人，尤其对年轻女性，为美容考虑，可选择性应用（5）骨折不愈合二、肱骨外科颈骨折●老年多见，女性发病率高。

多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起（间接暴力）●解剖：肱骨外科颈位于解剖颈下2-3cm，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。

●临床分型：（1）外展型骨折：断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。

移位情况：近端内收，远端外展，两骨折端外侧嵌插，内侧分离，断端向前、内侧突起成角。

有时两骨折端完全分离，远端向内移位，近端内收，远端外展，断端向前、向内成角。

（2）内收型骨折：断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。

移位情况：近端外展，远端内收，两骨折端内侧嵌插，外侧分离，断端向外成角。

（或向外向前成角）。

有时两骨折端完全分离，远端向外移位，近端外展，远端内收，断端向外成角。

（或向外向前成角）。

（3）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧（临床较少见）。

（4）裂缝骨折：肩部外侧受直接暴力打击，或跌倒时肩部碰撞于地面，造成外科颈有多处裂缝骨折，无移位。

（5）嵌插骨折：较小的传达暴力所造成的骨折。

远端插入近端，移位小。

●诊断要点：（1）病史：外伤病史，间接暴力多见；（2）临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限；（3）体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常（4）辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查。

●治疗（1）无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，不需复位，可用三角巾悬吊患肢（3-4周）（2）有移位骨折进行手法复位外固定，切复内固定。

●外展固定支架，用于内收型骨折●切复内固定适应证：（1）骨折端有软组织嵌入（关节囊或肱二头肌长头腱）（2）骨折并发脱位，难以复位。

（3）治疗较晚，不能用手法整复者，特别是青壮年需切开复位内固定。

三、肱骨干骨折●肱骨干指肱骨外科颈下1cm至内外髁上２cm处的一段长管状骨。

●临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。

中、下1/3交界处骨折最常见，易合并桡神经损伤。

（桡神经自腋部发出后，绕经肱骨中段后侧，沿桡神经沟紧贴骨干）●病因病机：①直接暴力（棍棒、重物挤压）——为横断或粉碎骨折——中上部骨折。

②间接暴力（投弹、扳手腕、跌扑、手掌和肘部着地）——为斜形或螺旋型骨折——肱骨干下部。

●肱骨干骨折的移位机制：肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。

（1）上1/3骨折（三角肌止点以上）：近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外；（2）中1/3骨折（三角肌止点以下）：近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。

（3）下1/3骨折：多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为断端成角、远端内旋移位。

●诊断要点：①病史：有明显外伤病史，注意检查腕背伸功能及虎口区是否有感觉异常，检查是否合并桡神经损伤。

②临床症状：上臂疼痛，肿胀，活动障碍；③体征：畸形，环形压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有桡神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；④辅助检查： X线检查。

●伴桡神经损伤：（1）运动障碍：腕下垂，掌指关节不能伸直，拇指不能外展、背伸。

（2）感觉障碍：手背第一、二掌骨间（即虎口区）障碍。

●治疗：（1）无移位：三角巾悬吊或夹板固定3-4周（2）有移位：手法复位外固定、切复内固定●夹板固定：上1/3骨折要超肩关节，中1/3骨折不超过上下关节，下1/3骨折超肘关节，侧方移位用两点加压固定垫，成角移位用三点加压固定垫。

桡神经沟处不宜放固定垫，以免神经受压。

（前2个星期，3天复查一次）●手术适应症：（1）开放性骨折（2）多段骨折手法不能达到满意复位者（3）继发于恶性肿瘤的病理骨折（4）合并同侧肘关节和肩关节骨折需要早期活动者（5）合并血管损伤的骨折（6）合并桡神经损伤，在固定或手法复位后桡神经麻痹加重者●并发症：桡神经损伤、血管损伤、骨折迟缓愈合或不愈合四、肱骨髁上骨折：●肱骨下端较扁薄，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅有一层极薄的骨片。

●两个生理角度：1.前倾角：肱骨两髁稍前屈，与肱骨纵轴形成30°-50°的前倾角。

2.携带角：前臂完全旋后，肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴呈10°-15°的外翻的携带角。

●涉及肱动脉、肱静脉、正中神经、桡神经、尺神经●肘后三角：鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，在伸肘时三点成一水平线，屈肘时三点成一等边三角形，称肘后三角。

●病因病机：多间接暴力，多见于儿童●分为伸直型、屈曲型、粉碎型●伸直型（90%）：跌倒时肘关节在半屈位或伸直位，手掌触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。

除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。