核保核赔部介绍课程(ppt 72页)
(1) 核保核赔部是 保险产品的生产车间
客户
信息技术部 精算设计产品
销售部门
生
提
产
供
设计生产
产
售
流水线
品
后
成
服
核保品核赔部 务
2020/7/10
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（2）核保核赔部是
风险控制部门
普通订单
什么是核保？
标准生产流水线
成
（含自动核保）
品
特殊规 格订单
人工核保
有经验的核保员人工审核： 筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。 在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求。
2020/7/10
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业务流程 4
❖ 人工核保岗
由人工对照核保规则对投保申请进一步审核 按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批
准权限，最高级别为总公司总经理 人工核保又可分简单核保和复杂核保
➢ 简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定 ➢ 复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定
投保人
妻子/丈夫 父母 领养父母 外祖父母/祖父母 兄弟姐妹 债权人/合伙人
可保性利益
存在 存在 需审核 需审核 需审核 需审核
2020/7/10
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核保规则（举例2）
❖ 最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍）
年龄
年龄系数
18-29
20
30-34
18
35-39
16
40-44
14
45-49
12
核
保
照 会
扫 描
核保
实物资料保存
按图象 文件输 入和复 核
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流程特点
❖ 电脑系统自动的工作流推动 ❖ 集中制、无纸化（除接单、扫描完成前） ❖ 服务时限：clean case 48小时合同完成，
96小时到达代理人手中
2020/7/10
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业务操作流程
❖ 接单、初审、登录岗 ❖ 扫描、整理、归档岗 ❖ 输单、复核岗（自动核保） ❖ 人工核保岗 ❖ 保险合同打印及装订岗 ❖ 合同签收回执登记及佣金计算 ❖ 统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）
50-54
10
55-59
8
60-64
6
❖ 附加（意外）住院医疗补贴每日不超过日
收入的80％
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核保规则（举例3）
❖ 家庭主妇的保险
若有收入方无保险，无收入方的保险金额（寿险＋ 意外险的净风险保额）一般不应超过10万元
若收入方有保险，则无收入方的保险金额一般不应 超过收入方的保险金额，最高则不超过 20万元
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个险新契约流程与 个险核保
投保实例
第一天，南京(NJ)， 客户交：
投保单、首期保费
客户收到：
暂收收据 暂时人身保险合同
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投保实例（ ） Continue
第二天
10:00AM，NJ(营业网点）
递交投保材料、登录
12:00AM， NJ（分公司）
扫描
递送合同
14：00PM
SH, 输入
❖ 输单、复核、系统自动核保
由二核中心输单人员根据影像文件进行集中输单 由二核中心复核人员根据影像文件对输入的资料进
行核对，如发现输入差错，即时修改并记录输单出 错信息 由系统根据检核信息自动审核
➢ 符合承保条件的自动进入待承保打印池 ➢ 不符合承保条件的进入人工核保，并提示列举不能通过的
原因
2020/7/10
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业务流程 1
❖ 投保申请接单、初审、登录岗
在分公司各营业网点设点 接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅
助材料 对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录 负责单证、资料的发放及回收 负责照会、通知的打印、及回收 接受业务人员的简单咨询
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13：00PM，NJ
实物文件归档
14：30PM
SH, 复核并通过自 动核保系统
第五天，NJ,合 同到代理人手
第三天，9:30AM
SH,合同邮寄
15：30PM
SH, 打印合同并装订
Hale Waihona Puke 2020/7/10保密
营业网点
销售人员
一般投保契约流转图
初审/收单/登录
打印
分公司
邮 寄 合 同 出单
总公司
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业务流程 2
❖ 扫描、整理、归档岗（分公司）
接收、核对从网点汇总的单证 按不同种类将单证分类后分别进行整批文件和零散
文件扫描 扫描完成后按个险新契约、团险新契约、银行险新
契约、保全申请、理赔申请分类归档纸文件
❖ 核保核赔组负责调查、复杂文件复印、 归类、整理
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业务流程 3
解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会 通知
2020/7/10
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什么是保险？ 什么是核保？
Dose it make sense?
2020/7/10
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核保规则（举例1）
❖ 可保性利益审核：包括投保人、受益 人审核。如受益人栏位未填写，视同法 定继承人。
被保险人
丈夫/妻子 （未）成年子女 领养子女 外孙子女/孙子女 兄弟姐妹 债务人/合伙人
❖ 职业类别划分说明
第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士 第二类：在室外低风险的环境工作 第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作） 第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的环境工作） 第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作） 第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）
若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额 不应超过收入方若具备条件时可购买的保险金额， 最高不超过20万元
2020/7/10
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核保规则（举例4）
❖ 未成年人的财务核保
根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深 圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和 意外险），B类及以下地区不超过5万。
2020/7/10
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(3) 核保核赔部是 保险合同承诺的兑现部门
确是保险事故： 赔付
理赔申请
核赔人员
非保险责任范围： 不赔付
2020/7/10
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核保核赔部的功能块
❖ 个险新契约 ❖ 银行险新契约 ❖ 个险和银行险契约变更 ❖ 团险新契约和契约变更 ❖ 核赔 ❖ 及其他辅助功能
2020/7/10
2020/7/10
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核保规则（举例6）
❖ 健康核保
非体检限额：A类地区
投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他 人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人 监护人的书面同意
受益人必须是父母或法定继承人
2020/7/10
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核保规则（举例5）
❖ 职业与危险性爱好
按产品设计思路，把职业分为不同的级别，收取不同的保费， 有职业类别表
有危险性爱好的，需填写特殊的问卷，可能有不同的核保决 定