关于深圳市老年人养老基本状况调查
尊敬的先生/女士：
您好！我们是深圳大学管理学院的学生。

为了了解深圳目前的养老资源配置以及老年人对养老方式的选择，我们进行了了本次的问卷调查。

我们将对本次调查资料进行严格保密，请您放心如实填写，谢谢！
1．您的性别： *
∙ A.男
∙ B.女
2．您的年龄是： *
∙ A.50-59
∙ B.60-69
∙ C.70-79
∙ D.80-89
∙ E.90以上
3．您是否是深圳户籍？ *
∙ A.是
∙ B.否
4．您目前的收入来源： * [多选题]
∙ A.子女赡养
∙ B.政府或组织资助
∙ C.养老保险
∙ D.个人的储蓄存款
∙ E.其他*
5．您目前的身体状况： *
∙ A.不能自理，需要时刻被照顾
∙ B.部分生活可以自理
∙ C.完全可以自理，健康
6．您目前的养老方式是 *
∙ A.机构养老
∙ B.家庭养老
∙C社区.居家养老
7．您目前与谁共同生活？ *
∙ A.子女
∙ B.仅与配偶
∙ C.家政人员
∙ D.朋友
∙ E.独居
8．您享受过何种社区居家养老服务？ * [多选题]
∙ A.生活照料(洗衣做饭、打扫卫生、洗澡穿衣等)
∙ B.看护服务或日托服务
∙ C.心理咨询(聊天解闷、心理开导)
∙ D.医疗保健和紧急救助
∙ E.文化娱乐服务
∙ F.其他*
∙G.都没有
9．您认为社区还需要为您提供何种服务？ * [多选题]
∙ A.生活照料(洗衣做饭、打扫卫生、洗澡穿衣等)
∙ B.看护服务或日托服务
∙ C.心理咨询(聊天解闷、心理开导)
∙ D.医疗保健和紧急救助
∙ E.文化娱乐服务
∙ F. 其他*
10．您所在的社区有哪些养老设施？ * [多选题]
∙ A.报刊室
∙ B.老年人娱乐室
∙ C.健身活动室
∙ D.老年人事物咨询室
∙E其他*
∙ F.都没有
11．您目前有参加过社区组织的何种活动？ * [多选题]
∙ A.出游
∙ B.舞蹈、书法等娱乐活动
∙ C.义诊
∙ D.其他
∙ E.都没有
12．是否有义工到访过该社区？ *
∙ A.有
∙ B.没有
∙ C.不清楚
13．您更喜欢哪种养老方式？ *
∙ A.机构养老
∙ B.家庭养老
C.
14.您对养老方式以及社会养老保障体系的完善有什么建议？。