个人健康及生活方式信息记录表
欢迎您加入健康管理服务。

我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。

在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。

天年健康管理服务站个人编码□□□□□□
A 一般信息
医生签字：______________ 日期：_______________
C、膳食
注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。

D、生活方式
E 体格检查
F 实验室检查
医生签字：______________ 日期：_______________
H基因检测项目
基因检测项目：
同时做；P53测试含有5种基因变异，视同选择了3项。

■基因检测特点：。