中药饮片调剂质量检查表
审核人：核发人：检查时间:
（内
\容
\
审方检查
调配检查
核发检查
检杳签字
处 方 规 范 有 效
无 重 复 药
用药适宜性调配操作源自分包调配工具使用称量误差
统计
调配
差错
药品质量 复核
包装检查
核实和嘱咐
配
伍
禁
忌
妊
娠
禁
忌
超过
规定
剂量
间隔
平摆
顺序
松 粘 调 配
生 制 区 分
特
刖
八、、
贵
毒
麻
握 戥 方 式
饮片调剂统计情况：
饮片核发统计情况：
坚 硬 捣 碎
戥
钵 处 理
付
数
误 差 内 付 数
剂 数 相 符
药 味 相 符
多 漏 药 物
错
混 配 药
蛀
霉 变 质 情 况
生 制 区 分
坚 硬 捣 细
分 包 及 说 明
外 用 标 注
包 装 结 实
药味
剂量
付数 相符
姓名 票据 剂数 核实
药引 用法 说明
调
剂
人
检
查
人
2人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
审核统计情况：