兰州市森林公安局
公安行政处罚告知笔录
告知单位兰州市森林公安局XX 告知人两人签字
被告知人XXX
被告知单位名称法定代表人
告知内容：
1．根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第九十四条规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
公安机关查明：你于XXXX年XX月XX日XX时许因XXXX被我所（队）工作人员从XXX抓获。

以上事实有你的陈述、XXX的证人证言以及尿检证明等证据为证。

你的行为已构成XX，公安机关将根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第XXX条第XX 款第（X）项之规定拟对你进行行政处罚。

对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。

2．拟作出的行政处罚：
对公安机关拟作出的上述行政处罚, 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）有权要求听证。

如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向提出，逾期视为放弃听证。

问：对以上告知内容你听清楚了吗？
答：
问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？
答：
被告知人：年月日。