姓 调查 人员 姓
名
单位职务
名
单位职务 身份证 号码 出生 年月日 婚姻状况
姓
名
性别
曾用名 （别名） 调查 对象Biblioteka 文化程度民族健康状况
家庭住址 原工作 单位 关系 姓名 年龄
联系电话 原政治 面貌 工作单位 联系方式
家庭成员
家庭 背景
家庭成员 与调查对 象相处情 况 家庭经济 状况 身心状况 个性 特点 性格类型 爱好特长
工作（学 习）表现
业余生活
犯罪前 邻里关系 表现
社会交往
违纪违法 情况
对犯罪行 为的认识 悔罪表现 悔过态度
被害人或 其亲属 意见 社会反响 （意见） 社会公众 意见
拟禁止事项
家庭成员 态度
家人签名： （盖章） 年 月 日
监管 条件
生活环境
村（居、 社区）基 层组织意 见
负责人签名： （盖章） 年 月 日
公安派出所意见
派出所负责人签名： （盖章） 年 月 日
负责人签名： 司法所意见 （盖章）
年
月
日
县级司法行政机关 意见
负责人签名： （盖章） 年 月 日