儿童支气管哮喘诊治进展洪建国2010-12-19 11:32（一）定义什么是哮喘呢？从不同的角度都可以下定义。
1、哮喘：从生理学角度来讲，哮喘的生理学变化就是可逆性气流受限；从病理学角度来讲，一定要有炎症性细胞浸润，然后有气道的重构；从病因学角度来讲，遗传易感性与环境的共同作用才能够产生；对于儿童来讲，触发哮喘的因素是多种多样的，有的接触花粉或者什么其他东西就会引发哮喘，而且这种触发因素易变(与年龄相关)；从临床学角度来讲，哮喘是一种异质性疾病，因为他的临床表现是多种多变的。
所以，哮喘可以认为是一种临床的综合症，在治疗的过程中也要综合考虑各方面的因素。
2、支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等），和气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
3、哮喘是一种炎症性疾病。
也就是说：①气道炎症是所有类型哮喘的共同病理基础；②气道炎症存在于哮喘的所有时段；③炎症是症状和气道高反应性的基础；④哮喘将通过抑制炎症而得到控制。
（二）儿童哮喘诊断标准儿童哮喘的诊断标准是什么呢？我们在这次指南中很明确的提出以下几条诊断标准：1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性：吸入速效 2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1~2周后，FEV1增加≥12%；（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1~2周）≥20%。
符合1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
二、儿童喘息诊治（一）学龄前儿童喘息哮喘疾病最重要的阶段是学龄前儿童，这个年龄段是一个高发病的阶段。
约有1/3的儿童在3岁前有至少1次喘息发作；至6岁时累积喘息患病率几乎达到50%[1,2]；绝大多数学龄前儿童喘息与常发生在此年龄的上呼吸道病毒感染有关；学龄前儿童喘息相关的医疗费用甚高（英国的估计约占医疗预算的0.15%[3]）；但是有关学龄前儿童喘息的病理生理和治疗的证据极其有限。
学龄前儿童喘息并不一定是真正的哮喘，常见临床征候群，患病率在4％～32％；病因复杂，哮喘的早期鉴别诊断十分重要；哮喘的炎症变化并不是静止或完全可逆的；即使在婴幼儿轻度哮喘也可能发展成为永久性的不可逆改变。
（二）5岁以下儿童1.临床表型（1）基于喘息持续时间，我们把小于5岁的儿童喘息类型分为三种类型：①早期一过性喘息：早期即只针对3岁以前儿童，这些儿童的主要表现为多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。
②早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。
喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状。
小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2以上的儿童，往往与鼻病毒等其它病毒感染有关。
③迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
第①、②种临床类型只能是回顾性的鉴别；同时应该认识到，儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制；第①、②种临床类型并不适于在对儿童进行初始治疗时过早的进行如此分类。
（2）基于现症喘息表现分型：国内外对于儿童哮喘的临床表型提出了不同的看法，如前面所述的三种类型，对于前面第1、2种类型我们平时很难做出准确的判断，而我们临床经常遇到的一般会是，发作（病毒）性喘息，即平时很好，没有其他任何症状，一旦有病毒感染就会有喘息，经过治疗2—3周后症状能够缓解，然后什么症状都不会有。
类似此种类型，基于现症喘息表现可分作两型：①发作（病毒）性喘息；②多因性喘息。
多因性喘息即为这次可能吃什么东西引起发作喘息，下次又可能是病毒感染引起发作喘息，再下一次又可能是在公园里接触花草以后发生喘息，所以是多种原因都可能引起的喘息，包括运动也可以引起喘息，此种类型为多因性喘息。
这种分型对临床治疗有很大的意义。
2.对于5岁以下儿童喘息的评估：如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：多于每月1次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至3岁以后。
3．儿童哮喘危险度临床预测指数：表1 儿童哮喘危险度临床预测指数上表的预测指数适用于3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次。
4．年幼儿喘息的治疗建议：（1）如果哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗；（2）对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2~6周后进行再评估；（3）对这些患儿必须定期（3~6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
三、哮喘诊断（一）咳嗽变异性哮喘诊断我们在临床上经常遇到的小儿咳嗽，特别是咳嗽在夜间或清晨发作，以干咳为主，临床一般诊断为特殊变异哮喘。
确定特殊变异哮喘的诊断标准如下：(1)咳嗽持续>4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1~2周）≥20%；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
以上1~4项为诊断基本条件，5—6条可以作为辅助的一种诊断手段。
（二）哮喘诊断和监测指标其他检测如过敏状态检测、气道无创炎症指标检测和哮喘问卷C-ACT 等。
（1）过敏状态检测：它是协助哮喘诊断；有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素；有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。
（2）气道无创炎症指标检测：它有很多方法，如：诱导痰液检查、eNO等；（3）哮喘问卷C-ACT等。
（三）哮喘分期我们在诊断之后，要给哮喘作一个分期。
哮喘的分期：（1）急性发作期（acuteexacerbation）：指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；（2）慢性持续期（chronicpersistent）：指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；（3）临床缓解期（clinicalremission）：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
（四）哮喘分级哮喘按照不同的情况分级如下：1、按照病情严重程度分级可分为：初诊和初始治疗方案定级依据；2、按照哮喘控制水平分级可分为：评估哮喘治疗方案的临床效应；3、按照急性发作严重度分级可分为：评估病情指导有效应急治疗。
表2 哮喘严重度分级注：（1）评估过去2－4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作。
表3 哮喘控制水平分级注：（1）评估过去2－4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整。
表4 哮喘急性发作严重度分级注：（1）正常儿童清醒时呼吸频率上限：< 2月，<60/min；2~12月，< 50/min；1~5岁，< 40/min；6~8岁，< 30/min；（2）正常儿童脉率上限：2~12月，<160/min；~2岁，<120/min；~8岁，<110/min；（3）小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症(低通气)；（4）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重度等级。
四、儿童哮喘治疗（一）儿童哮喘防治原则哮喘控制治疗应越早越好，坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，急性发作期：快速缓解症状，慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，注重药物治疗和非药物治疗相结合。
（二）长期控制治疗方案1、对以往未经规范治疗的初诊者根据病情严重度分级选择第2、3或4级治疗方案；2、每1~3月审核治疗方案，根据病情控制情况适当调整；3、如哮喘控制, 并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量；4、如控制不良，升级或越级治疗直至达到控制；5、升级前必须检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等；表5 5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。
对于一个初始病人，也可以选择第3、4级，一般不推荐直接用第5级治疗方案。
表6 5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。
详解如图所示。
表7 常用ICS的每天剂量与互换关系药物种类低剂量(μg)>5岁≤5岁中剂量(μg)>5岁≤5岁高剂量(μg)>5岁≤5岁丙酸倍氯米松200~500 100~20~1000~400>1000 >40布地奈德200~400 100~20~800~400>800>400丙酸氟替卡松100~250 100~20~500~500>500>500布地奈德雾化悬液500~1000 250~500~2000 ~100>2000 >1000上图中我们可以看到，为什么不同年龄的互换表示不同呢？因为不同的年龄所用的不同装置不一样，大小孩可以用干粉剂，小小孩只能使用物化吸入或者使用吸雾器通过储物罐来使用。
上图表中已经很明确的告诉我们。
（三）变应原特异性免疫治疗(SIT)对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，一般不主张多种变应原同时脱敏治疗。