医院药品召回制度为了加强药品安全使用的管理，确保临床用药的安全，减少或避免药害事件的发生，提高快捷高效地处理用药风险的能力，维护医院的正常医疗秩序。

按照国家食品药品监督管理局《药品召回管理办法》的有关规定，特制定医院药品召回制度。

一、有下列情况发生的必须召回药品：1药品调配、发放错误；2已证实或高度怀疑药品被污染；3药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品；4已过期失效的药品；5药品监督管理部门公告的质量不合格药品．假药、劣药或要求召回的药品；1.6生产商、供应商主动要求召回的药品。

二、药品召回与处理程序：根据不同的情况，进行不同步骤的处理。

1查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止用药，并取回药品，必要时退回药品费用。

2药剂科派人去临床科室察看情况，并封存该药品。

3确定为不良反应的按不良反应报告程序及时上报。

4各病区、各药房的药品退回药库，妥善保管于指定场所。

5通过计算机程序在全院范围内暂停使用该药品。

6药库与药品供应商联系退药事宜。

用药错误监测管理制度为防范医疗纠纷，分析出现用药错误的原因，采取有效措施，改进管理程序和工作流程中存在的不足，减少用药错误的发生，特制定本制度。

一、建立用药错误监测管理小组：成员由医务科长、质管科长、药剂科主任、护理部主任、临床药师等人员组成。

二、各科室设用药错误监测管理员一名，负责管理本部门用药错误的登记报告和改进工作。

三、用药错误的处理程序1医院鼓励药品管理和使用流程相关的工作人员和病人及家属报告用药错误。

2在药品发放、使用环节发生的一般性用药错误（病人已使用错误药品但未造成伤害或门诊病人、出院病人已取走错误药品时），当事人或管理员立即报告科室主任或护士长，每月底汇总报医务科。

3在药品使用环节发生的严重用药错误（病人已使用错误药品且造成伤害），当事人立即报告科室主任或护士长，并同时报告管理小组。

4病人使用错误药品导致器官重大损害或死亡的严重后果，则按照医疗事故处理条例报告处理。

四、用药错误的处理原则1在药品发放环节发生的用药错误，立即采取退换、更改等有效措施更正。

2已使用错误药品的病人要密切观察，必要时迅速采取救治措施。

3用药错误后果严重构成医疗事故的，上报卫生局。

五、用药错误的质量控制和改进措施1管理小组定期对用药错误事件进行统计、分析和总结。

2管理小组同发生用药错误的部门共同调查事件发生原因，回顾管理环节和系统流程，提出质量改进意见并制定改进方案，规定改进日期，限期落实。

3管理小组要及时检查改进措施落实情况。

4定期将用药错误事件汇总举行座谈会，对医务人员进行教育。

药品保管养护制度为了保证药物质量，更好运用于临床。

根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范实施细则》等有关规定制定。

一、药剂科各室要指定人员负责兼职药品养护管理工作。

二、药品养护人员做到认真检查在库（室）药品的储藏条件，进行库房温、湿度的监测管理。

每日上午、下午各一次，定时对库房（室）的温、湿度进行记录。

温度：常温库（10～30℃）、阴凉库（20℃以下）、冷库（2～10℃），药库及药房的相对湿度在45%～75%之间，超出规定范围及时采取调控措施，并予以记录。

三、对陈列和储藏的药品根据流转情况定期进行养护和检查，并做好记录。

一般药品每季度检查一次；重点品种包括近效期在一年以内的药品，贵重药品、易霉变、易潮解药品，已发现质量问题药品的相邻批号药品和储存时间较长的药品视情况缩短检查周期，每月或每周检查一次；对质量有疑问及储存日久的药品及时抽样送检。

对近效期的药品，按月填报效期表。

特殊药品按其管理要求养护。

四、中药材和中药饮片按其特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法养护，并做好记录。

五、药品养护人员定期汇总、分析和上报养护检查情况以及近效期或长时间储存的药品等质量信息。

六、药品养护人员具体负责养护仪器、设备（如除湿机、排风扇、空调）、冷藏设备、温湿度检测和监控仪器、仓库使用计量仪器及器具等的管理工作，检查养护设备的运行情况。

七、养护中发现质量问题，应悬挂明显标志和暂停发货，并尽快通知科室负责人予以处理。

八、药品养护人员负责建立药品养护档案，定时记录温湿度、维修、保养、仓储养护设施。

九、本制度责任人为药品养护人员。

中药饮片养护制度为了规范药品养护管理行为，确保药品储存养护质量，根据《药品管理法》及《药品经营质量管理规范》等法律法规，特制定本制度。

一、养护员要熟悉中药饮片养护知识，根据气象变化和中药饮片性质作出变异预测，积极采取检查、防预措施。

坚持以防为主、防治结合的方针，防止中药饮片变异，把好保管养护关。

要求：1、严把中药饮片在库质量安全关；2、合理安排储存场所；3、实行在库中药三、三、四检查；4、搞好温湿度的监测，根据监测情况调整仓库温湿度；5、合理养护中药饮片；6、合理安排中药饮片出库；二、认真做好库存中药饮片质量定期循环检查，对质量易引起变异的中药饮片应增加检查次数，高温虫霉季节应增加检查次数，并对定期循环检查的中药饮片做好记录。

质量不稳定的中药材、中药饮片建好养护档案，原始记录保存三年。

发现质量问题品种时，立即采取处理措施，包括杀虫、清洗、筛选、翻晒等措施.三、中药饮片养护方法：阴干操作法：对花类等色泽要求较高的药材，禁止在阳光下曝晒，以免影响色泽及药物疗效，要采取阴凉干燥方法进行保管养护，将药材放置悬挂在通风干燥处，避免阳光直射。

养护员根据季节、气候对质量不稳定的中药饮片、易变的、贵重的中药饮片，临近失效期的中药饮片进行重点质量检查，每月检查一次，做好检查记录。

四、在质量检查中，对由于异常原因可能出现问题的中药饮片，应暂停出库。

五、根据药品储存条件储存于相应的库房或冰箱：常温库：0~30度以内，相对湿度45%~75%以内。

阴凉库：0~20度以内，相对湿度45%~75%以内。

冷库：2~10度以内，相对湿度45%~75%以内。

六、保持中药饮片堆垛间一定的间距，与墙和屋顶不小于30厘米，与地面不小于10厘米。

七、做好防虫、防鼠、防霉、防潮、防污染、防尘、防鸟等工作，保证库存中药饮片储存的安全有效。

八、保持库房、货架的清洁卫生，每天一小扫，每周一大扫，保证中药饮片储存安全整洁。

九、中药饮片出库时，做好出库记录。

十、中药饮片养护组或养护员在业务上应接受质量管理部的监督指导。

药品内部调拨管理制度为了使门诊药房、病区药房、急诊药房之间的药品内部调拨能规范、便捷地进行，特制订本制度。

一、本制度适用于本院《基本用药目录》或经药事会通过，药库已采购的药品品种。

二、因临床需求、用房面积、人员配备等条件限制，各药房供应的药品品种可以不同，但是《医院药品供应目录》中的品种应有一个药房可以提供。

三、为了达到最佳库存量和最佳的库存—效益比，药房向药库领取常用药物量不得小于三天平均用药量，不得大于十五天平均用药量。

（注：由药房电脑统计平均用药量，自动设置库存上下限）四、内部调拨药品时，由调入方电话询问调出方，说明理由，填写调拨单；调入方接到对方的调拨申请，应及时确认。

因特殊理由不能调拨的的，须及时通知对方。

五、药品内部调拨应由本院人员取药，不得让病员或家属跨药房领取。

中药房借药管理制度根据医院的有关规定，药品原则不准出借，现对特殊情况下的借药作如下规定：一、药品的出借统一集中在门诊中药房办理。

二、借药时须填写在统一制作的《借药本》。

经中药房负责人审批同意并签名。

三、借药人应向门诊中药房填好所借的药品名、数量、规格等。

四、出借药品应当在规定时间内及时归还，逾期不还，移交财务科处理。

五、《借药本》、押金及收据由门诊中药房值班人员做帐保管，并做好交接，月底上报主要负责人。

中药房退药制度为规范退药行为，保护患者合法权益，减少退药现象，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、一般情况下，药品一经发出，不予退换。

住院药房不接受退药单方式的退药，只接受电脑医嘱方式的退药。

二、退药时，要注意查对购药发票，药品生产厂家，规格，剂量，数量，价格及生产批号。

三、药品收回时需两人清点、核对并签名。

四、因医生不合理用药引起的退药，医生将承担相应责任。

因医生操作失误引起的退药，也将作为医生医疗质量考核的内容。

五、如因用药后发生不良反应等特殊情况需要退药时，需经处方医生书写退药原因并签名，再经中药房核对签名后，凭病历及购药发票，予以退清所有药品。

同时先结清已经使用的药物。

六、退回药品应在购买后15天内，超出期限，不得退回。

七、退回药品应保持包装整洁，药品名称、批号、有效期字迹完整、清晰。

八、为了保证药品包装的完整性，片剂必须以盒或瓶为包装单位退回，拆零和启封的片剂不得退回。

九、生物制品、需冷藏保存的药品一经售出，严禁退回。

药品价格管理制度医院药品价格严格执行国家物价管理部门的有关规定与核定的价格，根据价格调整政策与调价文件及时调整我院药品的销售价格。

药品价格由药品采购员和保管员负责调整，对于控制性数据报科主任进行调整。

一、根据物价管理部门的调价文件，对于核定零售价变化的药品，及时调整我院药品零售价的最高限价。

二、根据物价管理部门的调价文件，对于作价方式变化的药品，及时调整我院药品销售价的作价方式，中标的药品应与网上规定的销售价一致。

三、采购价格变化的药品，及时调整进价，并根据新的采购价与规定的作价方式重新调整销售价，同时核定销售价准确性，中标的药品应与网上规定的销售价一致。

差错事故报告制度一、在调剂工作中发现错误的（或有疑虑的），必须及时报告分管副主任，并且立即携带正确的药品寻找患者给予调换。

二、发现差错事故隐瞒不报者，一经查实，全科通报批评并给予严肃的处理。

三、科室对发生的差错事故要及时定性，吸取教训，改进工作，防止类似差错的再次发生。

煎药质量控制、监测制度为了保证煎药质量得到有效的控制和监测，根据《医疗机构中药煎药室管理规范》制定本制度。

1.为了加强煎药的质量控制和监测工作，煎药室负责人每月对煎药室的煎药质量进行一次动态监测。

2.检查以处方为依据，查看有否按照医嘱执行，如“先煎”“后下”“调冲”等“脚注”情况。

3.检查浸泡时间从“浸泡开始时间”起记录，半小时再查看此药是否还在浸泡。

4.全面跟踪检查整个煎药过程，包括“煎药开始时间”、“煎药机压力表显示的压力”、“结束时间”等。

5.检查药渣是否有“硬心”“白心”“糊块”“焦斑”以及包装情况。

药学人员继续教育培训制度为了保证药学服务工作的质量，提高药剂科人员的业务技术水平，以更好地满足工作要求和提高服务患者的能力，制定本制度。

1、全体药剂人员必须按医院有关规定完成继续教育培训。

二、科室鼓励与支持药学专业人员参加各种专业业务学习，报考专业对口的高等院校。

三、科室每年制定《中药房人员培训计划》。

四、科室每月组织一次全科业务学习，内容包括：专业知识、法律、法规知识、中药学、中药炮制学、中药资源鉴定学、药用植物学及其他相关知识；每人参加学习次数必须达到90%以上。