新型口服抗凝剂
凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带
ADP 胶原 血小板 激活 血小板 聚集
TXA2
凝血酶IIa
组织 因子 凝血 瀑布 凝血酶原II
纤维蛋白原
纤维蛋白
血栓 凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化生成纤维蛋白并诱发血小板聚集
Pollack CV Jr, Goldberg AD. The medical management of acute coronary syndromes and potential roles for new antithrombotic agents. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428.
抗凝血药作用机制
维生素K拮抗剂
因子Ⅹa抑制剂
间接凝血酶抑制剂
直接凝血酶抑制剂
常用抗凝药物
间接凝血酶抑制剂——有抗Xa与IIa活性
普通肝素： 低分子肝素：达肝素、依诺肝素、那屈肝素
直接凝血酶抑制剂——只有抗IIa活性
水蛭素、比伐卢定、阿加曲班、达比加群酯
因子Xa抑制剂——只有抗Xa活性
• 入科查体：BP130/103mmHg。一般情况差，神清，口唇发绀，颈静脉怒张， 双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心 率103次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心尖部可闻 及3/6级收缩期杂音，腹胀，中腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及， 四肢活动正常，双下肢无水肿。 • 诊断： • 1.缺血性心肌病 2. 高血压3级，极高危组 1.1 不稳定型心绞痛 3. 2型糖尿病 4. 慢性肺源性心脏病 1.2 心脏扩大，心功能IV级 5. 慢性阻塞性肺疾病 1.3 心房纤颤 6. 肺部感染 1.4 PCI术后 7. 脑梗死 8. 脑供血不足
该患者需抗凝治疗吗？
CHA2DS2-VASC评分
危险因素 C 慢性心衰/左心功能障碍（C） 美CHADS2 1 欧CHA2DS2VASc 1
H
A D S V
高血压（H）
年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
1
1 1 2
1
2 1 2 1
A
SC
年龄65-74岁（A）
血栓栓塞性疾病
——“漫山遍野”
妇产科 骨科 创伤外科
血管外科 普通外科
神经外科
泌尿外科 心胸外科
介入科
血栓
动脉及静脉 外科和内科
呼吸科 神经内科 心内科
ICU 儿科 老年科
肿瘤科
血液科
肾科
内分泌
抗栓治疗策略：血小板系统、凝血系统
组织因子
华法令
血浆凝血级联反应 磺达肝癸钠 促凝血酶原 利伐沙班 阿哌沙班 LMWH 肝素 达比加群 Factor Xa AT AT TRA 凝血酶 纤维蛋白原
阿司匹林
胶原 ADP
血栓素A2 GP IIb/IIIa
氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 GP IIb/IIIa 抑制剂
血小板聚集
纤维蛋白 血 栓
抗凝治疗
抗血小板治疗
抗血小板作用机制
① TXA2：阿司匹林 ② ADP： 氯比格雷 普拉格雷 替格瑞洛 ③ Ⅱb/Ⅲa： 替罗非班 阿昔单抗 ④ 5-HT：沙格雷酯 ⑤磷酸二酯酶抑制剂， cAMP ↑ ：双嘧达莫 西洛他唑 ⑥抑制多种致聚剂： 贝前列素
TM
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓
抗血小板+抗凝治疗
TM
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
动脉系统血栓形成--血流速度快
高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主
静脉系统血栓形成--血流速度慢
心腔内血栓形成
对血小板依赖介于动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主 低危患者抗血小板治疗
戊糖、磺达肝葵钠、利伐沙班、阿哌沙班
维生素K拮抗剂——有抗II VII IX X 活性
口服华法林
病例
• 患者xxx，男，76岁，主因“反复胸闷、胸痛、气促6年，加重2天”入院。 • 患者6年前开始活动后出现胸闷、胸痛、气促，胸痛位于胸骨后，呈压榨 样疼痛，无肩背部放射痛，每次发作持续数分钟，经休息后自行缓解。 于2010年在我院心内科行冠脉造影及PCI术，植入支架2枚，术后规律冠 心病二级预防用药。后多次住院行心脏超声提示全心扩大、室壁活动普 遍减弱、全心收缩功能不全（EF36％）、重度肺动脉高压，诊断“缺血 性心肌病、心房纤颤”，经纠正心衰、抗感染、解痉平喘等治疗后症状 好转出院。此后上述症状反复发作住院治疗。近2天来，患者无明显诱因 上述症状再发加重，稍活动即出现喘息不适，伴咳嗽、咳痰、腹胀、腹 痛，咳黄痰，不易咯出，可平卧入睡，在外未行特殊诊治，症状缓解不 明显，今为进一步诊治入院，病程中，患者精神可、饮食欠佳、睡眠尚 可，大便正常，小便量少，体重无明显改变。 • 既往有高血压病史20余年，最高达180/110mmHg，口服“培哚普利吲哒 帕胺”降压，血压控制尚可；有“糖尿病”病史，用胰岛素控制血糖尚 可。有“慢性阻塞性肺疾病、慢性胃肠炎、肾功能不全、脑梗死、脑供 血不足、慢性肺源性心脏病、心房纤颤”病史。
HAS-BLED出血风险积分
字母
H A 高血压（收缩压>160mmHg） 肝、肾功能异常（各1分）肾功能异常：血清肌酐≥200umol/L
肝功能异常：慢性肝疾病，胆红素>正常值上限2倍伴有ALT/AST/碱性磷酸酶>正常值上 限3倍
临床特点
ESC2010 该患者需抗凝治疗，但是出血风险如何呢？ 每天给予OAC或阿司匹林(75中危 CHA2DS2VASc =1 325mg/d )；首选OAC
高危
ESC2010
CHA2DS2VASc ≥2
OAC
HAS-BLED评分
出血风险评估
2010年ESC心房颤动治疗指南指出，房颤患者抗凝治疗之前应进行出血风险评 估，其评估方法是按照HAS-BLED评分系统
性别（女性）（Sc） 最高积分 6
1
1 9
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
该患者评分大于2分
ESC指南——治疗策略
建议行 抗凝治疗策略 CHA2DS2-VASC评分进行栓塞风险评估
危险分层 低危 指南 ESC2010 临床特征 CHA2DS2VASc =0 治疗建议 阿司匹林(75-325mg/d)或不 需抗栓；首选后者